醫(yī)保改革多點開花，醫(yī)院、企業(yè)結(jié)算效率提高只是其中之一。

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多地提前完成年度基金清算

醫(yī)保“三結(jié)算”模式齊頭并進

今日(6月11日)，國家醫(yī)保局發(fā)布《湖南省提前完成年度醫(yī)保基金清算 精準賦能3.1萬家醫(yī)藥機構(gòu)》。

據(jù)文中披露，近日湖南省醫(yī)保部門宣布，全省15個統(tǒng)籌區(qū)提前1個月完成上年度醫(yī)保基金清算工作，共向3.1萬家定點醫(yī)藥機構(gòu)撥付清算資金92.2億元。

去年DRG/DIP2.0方案正式出臺，明確要求各地加快推進年度基金清算工作，確保次年6月底前全面完成清算。除了湖南外，河南、山東等地也于近日宣布已提前完成醫(yī)保清算工作，分別撥付清算資金168.16億元和92.88億元。

文中介紹，2024年12月湖南省醫(yī)保局已下發(fā)清算工作通知，制定了全省DRG/DIP清算方案。從今年3月起，每周對全省醫(yī)保基金清算進度進行調(diào)度，每月對全省清算工作的進展情況進行階段性通報。

醫(yī)保基金預付工作的推進也迎來提速。按照國家醫(yī)保局要求，定點醫(yī)療機構(gòu)于每年度1月上旬自愿向統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)保部門申請預付金。與此同時，醫(yī)保與定點醫(yī)療機構(gòu)即時結(jié)算也加速落地。

今日(6月11日)，國家醫(yī)保局還轉(zhuǎn)發(fā)了湖北日報題為《醫(yī)保對醫(yī)院的回款周期從最長30個工作日到最快1天》。其中提到，截至目前湖北省已全面推行即時結(jié)算，6月底前將全面落地，目前共撥付了7.3億元即時結(jié)算的醫(yī)保基金，部分醫(yī)院的回款周期已壓縮到了最快1天。

從全國范圍來看，截至5月6日，全國啟動即時結(jié)算統(tǒng)籌地區(qū)達到300個，占全國統(tǒng)籌地區(qū)的77%，比4月初新增130個。

醫(yī)保“三結(jié)算”改革的另外兩項也在齊頭并進。

其中，落地多年的直接結(jié)算模式在當下繼續(xù)完善升級。從回款效率的角度出發(fā)，多地已將集采藥耗回款周期減少至30天左右，非集采產(chǎn)品醫(yī)保直接結(jié)算也在多地鋪開。此外，針對藥耗價格波動、采購量變化等可能導致費用增長因素的預估更為充分，圍繞直接結(jié)算資金年度預算編制也更加合理。

同步結(jié)算也已在山東、上海、廣東等地啟動試點，實現(xiàn)基本醫(yī)保和定制型商業(yè)醫(yī)療險實現(xiàn)一體化同步結(jié)算。

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2025醫(yī)保改革：

監(jiān)管升級、價格治理、創(chuàng)新支持

2025年醫(yī)保改革動作頻頻，除了上文提到的“三結(jié)算”模式外，在基金監(jiān)管、價格治理、產(chǎn)業(yè)推動等方面均有新的升級。

今年4月起，國家級醫(yī)保飛檢正式啟動，針對今年1-3月各地自查自糾情況進行抽查、復查。同時，河北、遼寧等多地的省級飛檢也已跟進，并均采用“四不兩直”方式，醫(yī)保飛檢的震懾力再度躍升。

此外，多部門協(xié)同監(jiān)管在醫(yī)保領(lǐng)域充分體現(xiàn)。福建、北京多地開展醫(yī)保基金專項審計，并引入第三方機構(gòu)增加專業(yè)度和公平性。深圳市醫(yī)保局更是與深圳市審計局宣布建立醫(yī)審協(xié)同合作機制，與國家飛檢、省內(nèi)交叉檢查、轄區(qū)常態(tài)化巡查形成梯次互補。

而技術(shù)手段的迭代又為醫(yī)保監(jiān)管提供了全面賦能，國家醫(yī)保局近日發(fā)布第一批智能監(jiān)管“兩庫”規(guī)則和知識點，共計11290條(詳見：國家醫(yī)保局發(fā)文，全國醫(yī)院監(jiān)管升級)，醫(yī)保監(jiān)管端口再度前移，從源頭減少違法違規(guī)行為的發(fā)生。

針對行業(yè)賄賂的打擊力度也持續(xù)增強。

6月5日，國家醫(yī)保局發(fā)布《關(guān)于進一步完善醫(yī)藥價格和招采信用評價制度的通知》，明確要將處置穿透至個人，涉及商業(yè)賄賂需說明回扣詳情。招采信用劃分也更加精細，行賄金額1萬元以上即評定為“失信”(詳見：國家醫(yī)保局發(fā)文，嚴打商業(yè)賄賂!)。

與此同時，一場價格治理風暴正在席卷醫(yī)療行業(yè)，藥耗產(chǎn)品和醫(yī)療服務均涵蓋其中。

價格聯(lián)動的輻射面持續(xù)擴大，未及時調(diào)價將遭遇紅黃標識、暫停掛網(wǎng)、撤網(wǎng)等處置措施，目前各地通報的暫停掛網(wǎng)名單已超數(shù)十萬量級。非集采產(chǎn)品的掛網(wǎng)價格也受到精準管理，多地已公布具體價差要求。

從去年開始，醫(yī)療服務價格進入大范圍調(diào)整期。截至目前，國家醫(yī)保局已編制印發(fā)綜合診查、康復、耳鼻喉科、呼吸系統(tǒng)、心血管等領(lǐng)域等28批立項指南。

國家醫(yī)保局價格招采司司長丁一磊近日在中國醫(yī)療保險發(fā)文提到，要處理好集采改革、支持創(chuàng)新與上調(diào)醫(yī)療服務價格的關(guān)系。

依托大規(guī)模集采擠出藥耗價格水分，在客觀上為醫(yī)療服務價格調(diào)整創(chuàng)造了條件，那些常規(guī)且成熟項目的價格迎來下調(diào)，而創(chuàng)新項目則獲得更大的付費支持空間。

醫(yī)保對創(chuàng)新的支持在特例單議機制中也充分體現(xiàn)。以山東為例，2024年對5%的DRG付費病例和5‰的DIP付費病例組織專家評審，按規(guī)定對通過評審的特例單議病例追加支付金額18.65億元。

回款周期縮短使流通效率提高，基金監(jiān)管升級能肅清行業(yè)風氣，醫(yī)療服務價格調(diào)整可加速“騰籠換鳥”，創(chuàng)新支持加碼將激發(fā)企業(yè)熱情，醫(yī)保改革對醫(yī)療行業(yè)的影響已貫穿全鏈條。

【來源：賽柏藍器械】