【摘要】目的：分析鼻竇內(nèi)鏡手術(shù)嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生情況及原因，探討預(yù)防措施。方法：回顧性分析3年來徐州市及周邊地區(qū)鼻竇內(nèi)鏡手術(shù)嚴(yán)重并發(fā)癥11例的臨床資料。結(jié)果：11例中包括術(shù)中顱腦損傷死亡2例，術(shù)后窒息死亡2例，腦脊液鼻漏1例，失明2例，視力明顯下降2例，眶內(nèi)血腫1例，炎性假瘤1例。發(fā)生于三級醫(yī)院2例，二級醫(yī)院7例，一級醫(yī)院1例，鄉(xiāng)村醫(yī)院1例。結(jié)論：術(shù)前對病變的充分評估、術(shù)中的精細(xì)操作以及術(shù)后的仔細(xì)觀察、及時(shí)發(fā)現(xiàn)并且正確處理問題是減少鼻竇內(nèi)鏡手術(shù)嚴(yán)重并發(fā)癥的關(guān)鍵。

【關(guān)鍵詞】內(nèi)鏡;鼻竇手術(shù);并發(fā)癥

鼻竇內(nèi)鏡手術(shù)是近二十多年來開展起來的以減少創(chuàng)傷為宗旨的鼻部微創(chuàng)手術(shù)，所以又稱為功能性鼻竇內(nèi)鏡手術(shù)^①②③。該術(shù)式創(chuàng)立伊始，出現(xiàn)過許多并發(fā)癥，隨著技術(shù)的成熟及器械的改進(jìn)，在綜合性大醫(yī)院及條件完善的專科醫(yī)院嚴(yán)重并發(fā)癥已很少見^④⑥。但是由于該技術(shù)的過度擴(kuò)展，一二級醫(yī)院爭相效仿，甚至鄉(xiāng)村醫(yī)生也辦起了專科醫(yī)院。條件的局限，夾生的技能，勢必導(dǎo)致手術(shù)的失敗。現(xiàn)對本地區(qū)及周邊地區(qū)3年來鼻竇內(nèi)鏡手術(shù)致嚴(yán)重并發(fā)癥11例的臨床資料綜合報(bào)道如下。

1、臨床資料

1.1 一般資料 11例中男6例，女5例;年齡12～55歲，中位年齡39歲。其中鼻息肉2例，鼻息肉伴鼻竇炎4例，鼻竇炎4例，鼻腔內(nèi)翻性乳頭狀瘤1例。

1.2 手術(shù)方法 全麻下手術(shù)9例，局麻手術(shù)2例。手術(shù)方式為鉤突切除術(shù)+上頜竇自然口額竇口擴(kuò)大術(shù)，及在此基礎(chǔ)上根據(jù)病變范圍行后組篩竇開放和(或)蝶竇開放術(shù)。

1.3 嚴(yán)重并發(fā)癥 術(shù)中發(fā)現(xiàn)顱內(nèi)損傷2例，分別為腦干、額葉損傷，主要是誤把篩頂當(dāng)作未開放的中鼻甲基板，手術(shù)視野不清、盲目操作造成顱內(nèi)嚴(yán)重?fù)p傷。術(shù)后窒息死亡2例，因術(shù)后雙前鼻孔填塞，出血誤吸，患者又未完全清醒，無力嗆咳所致。術(shù)中鼻腔流清水樣液體1例。術(shù)中發(fā)現(xiàn)視力下降1例，立刻行眶內(nèi)減壓術(shù)。發(fā)現(xiàn)眶周紙樣板損傷、眶內(nèi)容物脫出2例。9例患者術(shù)后有不同程度的眼瞼皮下淤血現(xiàn)象。

1.4 病例來源 11例中除眶內(nèi)血腫1例發(fā)生在本院，其余病例均在外院會診過程中收集。

2、結(jié)果

術(shù)中死亡2例，為腦組織嚴(yán)重?fù)p傷所致。術(shù)后當(dāng)天死亡2例，為窒息所致。腦脊液鼻漏1例。失明2例，視力下降2例，傷眼視力均低于0.4，失明者及視力下降者雖經(jīng)過眶內(nèi)減壓等治療視力仍未恢復(fù)或改善。眶內(nèi)血腫1例，炎性假瘤1例，雖無視力改變，但炎性病變反復(fù)發(fā)作，需要長期藥物治療。發(fā)生于三級醫(yī)院2例，二級醫(yī)院7例，一級醫(yī)院1例，鄉(xiāng)村醫(yī)院1例。11例均導(dǎo)致不同程度的醫(yī)療糾紛,給予患者數(shù)額不等的賠償。

3、討論

3.1 嚴(yán)重并發(fā)癥分析 鼻竇內(nèi)鏡手術(shù)的嚴(yán)重并發(fā)癥主要指危及生命或嚴(yán)重危害器官功能的顱內(nèi)、眶內(nèi)并發(fā)癥。鼻腔及鼻竇是開放而局限的空腔，借助菲薄的骨板與眼和腦相隔，但又通過相關(guān)的血管、神經(jīng)間接與之相通。輕微的眶紙板及篩骨水平板損傷，而不伴有血管、神經(jīng)損傷時(shí)，很少引起嚴(yán)重的手術(shù)并發(fā)癥。眶紙板及篩骨水平板大面積損傷，甚至損傷已經(jīng)進(jìn)入眶內(nèi)或顱內(nèi)，而術(shù)者對此全然不知?jiǎng)荼匾饑?yán)重的后果，本組腦損傷及視力障礙應(yīng)歸因于此。術(shù)后窒息死亡主要系術(shù)后呼吸抑制而非直接損傷引起，但是鼻腔填塞后滲血、誤吸加重呼吸困難而未及時(shí)發(fā)現(xiàn)并給予正確處理是導(dǎo)致嚴(yán)重后果的重要原因。頸內(nèi)動(dòng)脈損傷大出血也是嚴(yán)重并發(fā)癥及致死原因之一，雖本組未見，仍應(yīng)予警惕^⑦⑧。

3.2 嚴(yán)重并發(fā)癥的原因

3.2.1 鼻竇內(nèi)鏡的濫用 鼻竇內(nèi)鏡手術(shù)的臨床應(yīng)用是為了減少創(chuàng)傷，減輕患者的痛苦，需要由有較全面的理論和臨床技能并通過專業(yè)培訓(xùn)的人員從事該手術(shù)，而國內(nèi)的現(xiàn)狀是大到三級甲等醫(yī)院，小到私人診所，為了經(jīng)濟(jì)利益都爭相開展鼻竇內(nèi)鏡手術(shù)。

3.2.2 鼻竇內(nèi)鏡用處的夸大 微創(chuàng)手術(shù)有一定的手術(shù)適應(yīng)證，除了常規(guī)的鼻息肉、鼻竇炎手術(shù)，在一些權(quán)威醫(yī)院可擴(kuò)展到眶內(nèi)減壓、垂體瘤切除、腦膜修補(bǔ)、巖尖部病變切除^⑨⑩。但是一些復(fù)雜的鼻竇病變，如鼻息肉病、實(shí)體瘤，尤其是范圍較廣的惡性腫瘤不適合單獨(dú)的鼻竇內(nèi)鏡手術(shù)，一是因?yàn)槭中g(shù)不徹底，二是因?yàn)槭中g(shù)時(shí)間長、出血多，達(dá)不到微創(chuàng)的目的。

3.2.3 醫(yī)療水平的局限 對發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥的醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行分析，發(fā)現(xiàn)發(fā)生于三級醫(yī)院的病例為意外情況，而發(fā)生于二級以下醫(yī)院者以創(chuàng)傷為主。相關(guān)的醫(yī)務(wù)人員多數(shù)沒有正規(guī)的本科學(xué)歷，甚至缺乏正規(guī)的中專學(xué)歷。經(jīng)驗(yàn)不足，對解剖結(jié)構(gòu)不熟悉，又無上級醫(yī)師臨場指導(dǎo)，甚至無手術(shù)助手，全憑自己的好惡操作，不能準(zhǔn)確判斷出顱底結(jié)構(gòu)及手術(shù)的深度，因此容易出現(xiàn)手術(shù)并發(fā)癥，甚至嚴(yán)重并發(fā)癥。

3.3 嚴(yán)重并發(fā)癥的預(yù)防

3.3.1 技術(shù)準(zhǔn)入制依法行醫(yī)，嚴(yán)格執(zhí)行手術(shù)分級管理，對不符合相應(yīng)資質(zhì)的機(jī)構(gòu)和個(gè)人，嚴(yán)格限制其執(zhí)業(yè)范圍。鼻竇內(nèi)鏡手術(shù)應(yīng)該限制在有條件的二級以上醫(yī)院開展。

3.3.2 設(shè)立權(quán)威的培訓(xùn)機(jī)構(gòu)鼻竇內(nèi)鏡手術(shù)的技術(shù)要求并非心、肝、肺等重要臟器移植手術(shù)那樣嚴(yán)格，但是有資質(zhì)的醫(yī)院或科室的醫(yī)務(wù)人員并非都能勝任鼻竇內(nèi)鏡手術(shù)，最好進(jìn)行專業(yè)分工，凡從事鼻竇內(nèi)鏡手術(shù)者必須在權(quán)威機(jī)構(gòu)經(jīng)過嚴(yán)格培訓(xùn)，并執(zhí)證上崗。權(quán)威機(jī)構(gòu)應(yīng)由國家統(tǒng)一考評指定。

3.3.3 提高圍術(shù)期意識術(shù)者應(yīng)認(rèn)真閱讀患者鼻竇水平位和冠狀位CT片，必要時(shí)行加強(qiáng)掃描，以辨別是否有骨質(zhì)破壞或顱內(nèi)侵犯性病變。比較復(fù)雜的手術(shù)，最好采用可控性全身麻醉，盡量減少出血對手術(shù)的干擾。一旦術(shù)中迷路，最好的方法是放棄手術(shù)，切忌冒進(jìn)。密切的術(shù)中、術(shù)后觀察，注意患者的全身情況及局部表現(xiàn)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)和正確處理問題甚為重要。

3.4 嚴(yán)重并發(fā)癥的處理鼻竇內(nèi)鏡手術(shù)的嚴(yán)重并發(fā)癥重在預(yù)防，一旦發(fā)現(xiàn)有眶紙板損傷，明確有眶內(nèi)容物或腦組織脫出時(shí)，應(yīng)立即停止深入手術(shù)，密切觀察瞳孔情況，必要時(shí)請眼科醫(yī)師協(xié)助眶內(nèi)減壓。如行減壓手術(shù)，宜徹底減壓，如鼻側(cè)切開、眶紙板切除^⑾。遇有顱底損傷、腦脊液漏者應(yīng)行顱底修復(fù)^⑾⑿。一旦發(fā)現(xiàn)呼吸困難或已窒息者應(yīng)立即建立有效的呼吸通道，實(shí)施人工呼吸、氣管切開、氣管插管，同時(shí)給予相應(yīng)的復(fù)蘇藥物。及時(shí)而正確地處理好嚴(yán)重并發(fā)癥，既能減輕對患者的傷害，又能減少或避免醫(yī)療糾紛的發(fā)生，減輕醫(yī)務(wù)人員的身心負(fù)擔(dān)。

【參考文獻(xiàn)】

[1] 韓德民.中國鼻內(nèi)鏡外科20年發(fā)展歷程的思考[J].中華耳鼻咽喉頭頸外科雜志，2005,40(10):721-724.

[2] Stammberger H.Endoscopic endonasal surgery--concepts in treatment of recurring rhinosinusitis.Part II.Surgical technque [J].Otolaryngol Head Neck Surg,1986,94(2):147-156.

[3] Kennedy DW,Zinreich SJ,Rosenbaum AE,et al.Functional endoscopic sinus surgery: theory and diagnostic evaluation [J].Arch Otolaryngol,1985,111(9): 575-582.

[4] 李源，許庚.鼻內(nèi)窺鏡手術(shù)并發(fā)癥探討[J].中華耳鼻咽喉科雜志，1998,33(3):142-145.

[5] 李添應(yīng),邱前輝,柴麗萍，等.內(nèi)窺鏡鼻竇手術(shù)并發(fā)癥的臨床分析[J].耳鼻咽喉-頭頸外科,1997,4(1):17-19.

[6] May M,Levine HL,Mester SJ,et al.Complications of endoscopic sinus surgery: analysis of2108 patients--incidence and prevention [J]. Laryngoscope,1994,104(9):1080-1083.

[7] 陳向軍,李國義.功能性鼻內(nèi)鏡手術(shù)的并發(fā)癥及防治[J].醫(yī)學(xué)新知雜志,2008,18(3):167-169.

[8] 張秋航,郭永清,朱國琪，等.鼻內(nèi)窺鏡手術(shù)并發(fā)頸內(nèi)動(dòng)脈出血一例[J].中華耳鼻咽喉科雜志,2000,35(2):88.

[9] 楊占泉.鼻神經(jīng)外科與鼻眼相關(guān)外科的進(jìn)展[J].中華耳鼻咽喉科雜志,1999,34(5):273-275.

[10] 張秋航,孔鋒,嚴(yán)波，等.內(nèi)鏡經(jīng)鼻巖尖病變的外科治療[J].中國微侵襲神經(jīng)外科雜志,2006，11(10):435-437.

[11] 侯偉堅(jiān),史劍波,許庚.鼻內(nèi)鏡手術(shù)的眶并發(fā)癥[J].國際耳鼻咽喉頭頸外科雜志,2006,30(4):263-266.

[12] 鄧雪娥.內(nèi)鏡經(jīng)鼻顱底外科手術(shù)并發(fā)癥的分析[J].中國內(nèi)鏡雜志,2007,13(12):1323-1324.