我國(guó)是宮頸癌重災(zāi)區(qū)，每年新增浸潤(rùn)癌患者約13萬，占全世界總病例的四分之一。近年來，隨著宮頸細(xì)胞學(xué)篩查及人類乳頭瘤病毒(humanpapillomavirus，HPV)高危型檢測(cè)的普及和社會(huì)認(rèn)知度提高，使得許多潛在的宮頸癌患者在癌前病變或鏡下早浸的階段就被發(fā)現(xiàn)并得到治療。由于這些患者往往年輕有生育要求，宮頸錐切這一古老術(shù)式又得到了新的廣泛重視及應(yīng)用。

一、CKC和LEEP的歷史

宮頸錐切是采用手術(shù)刀錐形切除部分宮頸組織，傳統(tǒng)術(shù)式為冷刀錐切(coldknifeconization，CKC)，其用于診斷及治療宮頸病變已有上百年歷史。CKC缺點(diǎn)是術(shù)中、術(shù)后易出血，并發(fā)癥較多，因此，不斷有臨床醫(yī)生嘗試改良或替代該術(shù)式。在陰道鏡普及后，不少人嘗試陰道鏡下多點(diǎn)活檢替代大部分CKC，60年代冷凍、激光等物理治療的開展，更導(dǎo)致CKC手術(shù)量下降。在其后的實(shí)踐中，不時(shí)有浸潤(rùn)癌漏診的報(bào)道。Benedet等[1]發(fā)現(xiàn)在陰道鏡醫(yī)師認(rèn)為滿意的檢查中，15.9%的微浸潤(rùn)癌和10.4%的Ib期宮頸癌被漏診。Wun等[2]在248例行子宮切除的患者中，發(fā)現(xiàn)11例(4.4%) 的宮頸癌在錐切時(shí)被漏診。人們?cè)絹碓蕉嗟匾庾R(shí)到錐切的不可替代性。

1981年Cartier采用金屬環(huán)通以高頻電流錐形切除宮頸組織，即子宮頸電圈環(huán)切術(shù)(LoopElectrosurgical ExcisionProcedure，LEEP)，1989年P(guān)rendiville等對(duì)其進(jìn)行改進(jìn)，采用大型電環(huán)切除宮頸的移行帶(LargeLoop Excision of Transformation,LLETZ)。由于LEEP操作簡(jiǎn)便且并發(fā)癥少，近20年來在國(guó)內(nèi)外得到廣泛應(yīng)用，替代了大部分CKC成為治療CIN并診斷宮頸癌的重要術(shù)式。

既往由于CKC切除組織較多，且并發(fā)癥多，臨床上僅用于CIN的治療及宮頸癌的診斷。LEEP的簡(jiǎn)單易行導(dǎo)致錐切的指征放寬，甚至有濫用于在一些宮頸良性病變，我國(guó)缺乏對(duì)于宮頸錐切的相應(yīng)診療規(guī)范，因此，嚴(yán)格掌握錐切的適應(yīng)癥及診治方法對(duì)于婦產(chǎn)科醫(yī)生來說尤為重要。

二、宮頸癌前病變的概念

錐切的主要目的是治療宮頸癌前病變并診斷早期宮頸癌，因此，明確癌前病變概念非常重要。宮頸癌前病變的概念源于1967年Richart提出的宮頸上皮內(nèi)瘤樣病變(cervicalintraepithelial neoplasia,CIN)及其分級(jí)，在明確HPV在宮頸癌的發(fā)生上起著重要作用后，人們發(fā)現(xiàn)僅CIN II級(jí)、III級(jí)和宮頸浸潤(rùn)癌與高危型HPV有關(guān)，而不經(jīng)治療的CIN中，I級(jí)病變僅1%進(jìn)展為浸潤(rùn)癌;II級(jí)和III級(jí)病變進(jìn)展為浸潤(rùn)癌分別達(dá)5%和超過12%[3]，因此，目前通常認(rèn)為宮頸癌前病變僅包括CIN II級(jí)和CIN III級(jí)。

2014年WHO對(duì)女性生殖系統(tǒng)分類中，推薦采用鱗狀上皮內(nèi)病變(squamousintraepithelial lesion，SIL)來命名，并且將其分為兩級(jí)：即低級(jí)別鱗狀上皮內(nèi)病變(LSIL)和高級(jí)別鱗狀上皮內(nèi)病變(High gradesuamous intraepithelial lesion,HSIL)[4]。在病理醫(yī)師的倡導(dǎo)下，將CIN II級(jí)和III級(jí)與TBS細(xì)胞學(xué)報(bào)告中的HGSIL相一致，但細(xì)胞學(xué)診斷的HGSIL不能替代陰道鏡活檢及錐切組織學(xué)檢查作為宮頸癌前病變的診斷依據(jù)。

三、錐切的手術(shù)指征

文獻(xiàn)報(bào)導(dǎo)錐切對(duì)CIN的治愈率達(dá)87~98%，此外，錐切也是診斷早期宮頸癌分期的重要手段。基于宮頸癌篩查的三步曲：宮頸細(xì)胞學(xué)篩查陰道鏡下多點(diǎn)活檢錐形活檢，錐切是防護(hù)宮頸癌的最后一道防線，因此，其指征是建立在陰道鏡活檢病理的基礎(chǔ)上，包括：①陰道鏡明確診斷的CINII級(jí)、III級(jí)病變，并要求保留子宮的患者;②不滿意的陰道鏡檢查，指移行帶不能完全暴露，多見于年齡較大患者;③病變位于頸管內(nèi)，陰道鏡難以明確診斷;④TCT結(jié)果與陰道鏡下活檢病理不符，如多次HGSIL，而陰道鏡活檢未予支持;⑤宮頸管診刮陽性，提示病變可能位于頸管內(nèi);⑥陰道鏡病理可疑浸潤(rùn)癌，為明確病變深度及廣度;⑦病理提示微灶浸潤(rùn)癌(Ia1期宮頸癌)或?qū)m頸原位腺癌，需要保留生育功能的患者。

對(duì)于錐切的禁忌癥存有爭(zhēng)議，有觀點(diǎn)認(rèn)為為避免錐切術(shù)后炎癥水腫對(duì)再次根治性手術(shù)造成困難應(yīng)避免對(duì)高度可疑浸潤(rùn)癌患者實(shí)行錐切，但多數(shù)醫(yī)師認(rèn)為可疑浸潤(rùn)癌貿(mào)然行子宮全切術(shù)可能導(dǎo)致手術(shù)范圍不當(dāng)，錐切作為明確病變范圍則是必須的。實(shí)際上，由于陰道操作，嚴(yán)重的陰道狹窄及宮頸萎縮，尤其未經(jīng)陰道試產(chǎn)或生產(chǎn)的絕經(jīng)后患者，錐切難以進(jìn)行，成為事實(shí)上的禁忌癥，這時(shí)，在可疑浸潤(rùn)癌情況下，認(rèn)真細(xì)致的影像學(xué)評(píng)估則成為避免手術(shù)范圍不當(dāng)?shù)倪x擇。

四、CKC

CKC的手術(shù)步驟包括：1.行宮頸管診刮術(shù)(EndocervicalCurettage，ECC);2.Lugol氏液碘染宮頸以確定碘不染色區(qū);3.于碘不著色區(qū)外7.5px處行錐形切除宮頸組織，深度應(yīng)超過鱗柱交界;4.病理標(biāo)本行12點(diǎn)切片檢查。手術(shù)中避免用電灼破壞切除標(biāo)本的邊緣組織，以免影響病理判斷。有些醫(yī)師為防止術(shù)中出血，采取錐切前在宮頸3、9點(diǎn)用粗絲線縫扎子宮動(dòng)脈下行支預(yù)防出血。術(shù)后多采用碘仿紗布?jí)浩戎寡蚝砂p合止血。

陰道鏡檢查時(shí)未接受ECC的患者，如能充分暴露宮頸病變，ECC不作為CKC的必須步驟，如鱗柱交界位于頸管內(nèi)，應(yīng)常規(guī)行ECC。

盡管適應(yīng)癥明確，療效肯定，錐切的缺點(diǎn)也非常突出，出血、感染及宮頸硬化、宮頸機(jī)能不全、早產(chǎn)等并發(fā)癥在文獻(xiàn)中均有報(bào)道[5]，年輕的患者因子宮血運(yùn)較好，并發(fā)癥發(fā)生率更高。而在臨床應(yīng)用中，錐切用于宮頸浸潤(rùn)癌的病理診斷往往在術(shù)后幾天才回報(bào)，而此時(shí)手術(shù)導(dǎo)致的周圍組織炎癥和水腫為進(jìn)一步的根治性手術(shù)增加了一定的難度。此外，錐切術(shù)后存在病變殘存及復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)，由于高危型HPV的感染，錐切治療的CIN患者術(shù)后再發(fā)生浸潤(rùn)癌的可能是正常人群的4~5倍，平均發(fā)生年限為8年，故應(yīng)對(duì)錐切治療后的CIN患者進(jìn)行長(zhǎng)達(dá)10年的隨訪。盡管能夠保留生育功能，錐切對(duì)于以后的妊娠也有許多影響，錐切后的婦女的自然流產(chǎn)率、早產(chǎn)率及低體重兒發(fā)生率均顯著升高。

五、LEEP

LEEP是采用高頻電刀進(jìn)行的錐形活檢。用不同規(guī)格及形狀的電切環(huán)，可切除不同大小的組織，達(dá)到根治CIN的目的。對(duì)比CKC，LEEP優(yōu)點(diǎn)突出，操作簡(jiǎn)便，不需麻醉，手術(shù)能在門診進(jìn)行，因邊切邊止血，出血少，術(shù)后創(chuàng)面愈合快，其造成的盆腔組織炎癥及水腫也很輕，為日后再次根治性手術(shù)創(chuàng)造了良好條件。此外，LEEP最大的優(yōu)點(diǎn)是盡量保留宮頸間質(zhì)，可有效減少宮頸機(jī)能不全。研究發(fā)現(xiàn)，LEEP患者術(shù)后妊娠的早產(chǎn)、低體重出生兒、剖宮產(chǎn)分娩等各項(xiàng)指標(biāo)均優(yōu)于CKC患者。許多報(bào)道顯示LEEP不會(huì)導(dǎo)致繼發(fā)性不孕及不良妊娠結(jié)局[6]。

同為錐切技術(shù)，LEEP對(duì)CIN的治愈率達(dá)81%~98%之間，與CKC相似。基于上述優(yōu)點(diǎn)，LEEP無疑成為治療宮頸癌前病變最佳選擇。但由于LEEP切除深度的限制，對(duì)于病變廣泛的CIN III級(jí)并不能完全除外浸潤(rùn)癌的患者，以及不能充分暴露移行帶的患者，其能否替代CKC則有待商榷。原因包括了兩方面：1、對(duì)病理的影響;2、切除深度的限制。

盡管LEEP的高頻電能可迅速固化組織，仍有不少病理醫(yī)師認(rèn)為熱及電能在一定程度上破壞了標(biāo)本的邊緣組織，為判定邊緣是否切凈增加了難度，尤其高度可疑浸潤(rùn)癌的標(biāo)本，對(duì)病理診斷及切緣判定的精確度要求更高，因此，許多臨床工作者不主張用LEEP代替CKC。同樣，LEEP切除深度的限制，也不適用不能充分暴露移行帶或病變位于頸管內(nèi)的患者。

文獻(xiàn)報(bào)道大約60%的CIN I級(jí)病變會(huì)退化，僅1%進(jìn)展為浸潤(rùn)癌，國(guó)外許多地方對(duì)于CIN I級(jí)患者并不積極治療。在我國(guó)，許多地區(qū)患者難以做到嚴(yán)密復(fù)查，往往對(duì)CINI級(jí)患者采用物理治療。LEEP問世后，許多地方將CIN I級(jí)納入了LEEP治療范圍。如何掌握可參考2006年Bethesda發(fā)布的CIN治療共識(shí)，由于CIN I級(jí)的退化絕大多數(shù)出現(xiàn)在2年以內(nèi)，因此CIN I級(jí)的診斷性錐切的指征是：①持續(xù)2年的CIN I級(jí)，滿意的陰道鏡檢查，可采用物理治療或診斷性錐切治療;②持續(xù)2年的CIN I級(jí)，不滿意的陰道鏡檢查，應(yīng)行錐切治療而不能物理治療;③CINI級(jí)如在重復(fù)的TCT復(fù)查中提示HGSIL或AGCNOS應(yīng)行錐切治療。

六、錐切后的隨訪

錐切術(shù)后存在病變殘存及復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)，一般認(rèn)為術(shù)后3個(gè)月內(nèi)復(fù)查發(fā)現(xiàn)CIN為病變殘存，3個(gè)月后則為復(fù)發(fā)。觀察發(fā)現(xiàn)錐切標(biāo)本邊緣多有CIN，復(fù)發(fā)率達(dá)20~29%。如發(fā)現(xiàn)邊緣未凈是選擇保守觀察還是進(jìn)一步處理應(yīng)慎重考慮是否存在高危因素，包括：①殘存病變的級(jí)別：邊緣殘存高級(jí)病變，多數(shù)學(xué)者主張應(yīng)行二次LEEP或CKC治療以避免漏診浸潤(rùn)癌。Ayhan等[6]對(duì)56例邊緣未凈的LEEP術(shù)后患者再次行LEEP術(shù)，發(fā)現(xiàn)6例(10.7%)為IA1微浸潤(rùn)癌。對(duì)于邊緣殘存低級(jí)病變(CIN I級(jí))文獻(xiàn)報(bào)道其治愈率及復(fù)發(fā)率并未顯著性差異，因此主張可保守觀察。②HPV檢測(cè)：如陰性，則可保守觀察;如為陽性，則疾病殘存，存在高度病變的可能性大，復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)高，主張積極處理。③腫瘤范圍及生長(zhǎng)方式：研究發(fā)現(xiàn)ECC陽性，腫瘤球形根系樣生長(zhǎng)伴中心壞死的患者更容易有病變殘留及復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)。對(duì)于邊緣未切凈并有上述高危因素的患者治療方法可行再次錐切或全子宮切除術(shù)。

此外，錐切患者術(shù)后仍屬于HPV的感染及宮頸癌高危人群，文獻(xiàn)報(bào)導(dǎo)CIN患者治療后有40~90/100,000婦女發(fā)生浸潤(rùn)癌，是正常人群的4~5倍，平均發(fā)生年限為8年，故主張對(duì)于錐切治療后的CIN患者應(yīng)進(jìn)行長(zhǎng)達(dá)10年的隨訪，2年以內(nèi)隨訪間隔3~6個(gè)月不等，2年后每年隨訪一次。隨訪內(nèi)容包括宮頸涂片、陰道鏡檢查、內(nèi)膜活檢等。

七、IA1期宮頸癌的錐切治療

高分化的FIGO分期Ia1期宮頸癌如不伴隨淋巴血管浸潤(rùn)(lymphovascularspace invasion，LVSI)其淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移幾率幾乎為零，因此，NCCN指南中指出無LVSI的Ia1期有生育要求的宮頸癌患者可采用錐切治療，如切緣陰性可隨訪觀察。值得強(qiáng)調(diào)的是，腫瘤病理類型包括鱗狀細(xì)胞癌、腺癌或腺鱗癌，應(yīng)除外小細(xì)胞神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤。國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)報(bào)道宮頸錐切術(shù)用于治療Ia1期宮頸癌的遠(yuǎn)期復(fù)發(fā)率為0.35%~10.3%。

八、其他早期宮頸癌的錐切治療

由于近年來宮頸癌的年輕化，早期宮頸癌保留生育功能的治療成為婦科腫瘤醫(yī)師的巨大挑戰(zhàn)。近年來有報(bào)道[8]指出，在早期宮頸癌患者中，診斷性錐切術(shù)后大約有65%的患者病灶已完全去除，而且當(dāng)腫瘤病灶≤2cm、浸潤(rùn)深度≤1cm、淋巴結(jié)無轉(zhuǎn)移的情況下，宮旁浸潤(rùn)的發(fā)生率僅為0.6%，因此，一些醫(yī)生主張對(duì)一些低危患者如：腫瘤病灶<50px，細(xì)胞分化較好且不存在LVSI的患者行非廣泛宮頸切除術(shù)，即手術(shù)先進(jìn)行盆腔淋巴結(jié)(或前哨淋巴結(jié))切除術(shù)，如未發(fā)現(xiàn)轉(zhuǎn)移，然后行大錐切或單純的宮頸切除術(shù)。雖然報(bào)道不多，初步資料顯示其治療效果堪比宮頸廣泛切除術(shù)。Rob等[9]于2007年最初提出此種術(shù)式，對(duì)IA1IB1期(病灶<50px)患者進(jìn)行腹腔鏡下前哨淋巴結(jié)活檢及盆腔淋巴結(jié)切除術(shù)，確保無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，隨后10例患者行大錐切(IA1期伴L(zhǎng)VSI及IA2期)及24例患者行單純宮頸切除術(shù)(IB1期)，經(jīng)過平均47個(gè)月隨訪，僅1例復(fù)發(fā)，17例妊娠，11例分娩。對(duì)于此術(shù)式國(guó)內(nèi)外臨床工作者均有探索，總體來看此術(shù)式可行性、妊娠率均較高，但因病例數(shù)均少，安全性方面尚無明確證據(jù)，前瞻性及大宗研究值得期待。

總之，錐切目前仍是不可替代的CIN的主要治療手段以及重要的宮頸癌的診斷方法，盡管LEEP突出的優(yōu)點(diǎn)使其應(yīng)用廣泛，但仍未能完全替代傳統(tǒng)的CKC術(shù)式。嚴(yán)格把握指征，正確實(shí)施錐切是宮頸癌防治的重要措施。

參考文獻(xiàn)(略)

doi:10.13390/j.issn.16721861.2015.01.003

作者單位：100044北京大學(xué)人民醫(yī)院