【摘要】目的:探討腹腔鏡胰體尾切除術(laparoscopic distal pancreatectomy,LDP)治療胰體尾腫瘤的臨床價值。方法:2002年6月～2004年12月行LDP的患者4例(保留脾臟1例),平均年齡

39.8歲(31～48歲)。其中胰腺體尾部實性占位2例,囊實性占位2例。結果手術均在全腹腔鏡下一次成功,平均手術時間305min(95～465min),平均出血140ml(50～300ml)。1例發生胰漏,經保守治療痊愈。術后平均住院9.8d(5～18d)。結論LDP創傷小,是治療胰體尾腫瘤安全、可行的方法。

【關鍵詞】胰腺腫瘤;腹腔鏡;胰體尾切除術

近年來,隨著設備的不斷改進和技術的不斷成熟,腹腔鏡技術正逐步應用到胰腺外科。但腹腔鏡胰腺手術設備要求高,操作難度大,目前在國內尚未普遍開展。自2002年6月至2004年12月共施行腹腔鏡胰體尾切除術(laparoscopic distal pancreatectomy,LDP)4例(其中保留脾臟1例),現報道如下。

1、資料和方法

1.1 病例資料

本組4例,皆為女性,平均年齡39.75歲(31～48歲),術前癥狀包括:查體發現胰尾占位1例,左上腹隱痛1例,上腹部飽脹2例。平均病程10.5周(2～24周)。查體:2例無陽性體征,2例左上腹可觸及巨大質硬固定之包塊,壓痛。術前B超:1例胰尾部探及等回聲包塊,1例胰尾部稍高回聲包塊,2例胰尾部可探及無回聲包塊,后壁稍高回聲(見圖1)。術前CT:2例可見胰尾部巨大低密度包塊、后壁高密度影,后壁包塊動脈期、靜脈期均明顯強化,脾約7單元,其中1例動脈期及靜脈期脾下極未見強化(見圖2);另2例胰尾部可見高密度包塊,動脈期、靜脈期均明顯強化。腫塊平均直徑8.3cm(2～15cm)。腫瘤標記物檢驗:1例CA199為539.5u/ml,CA125為112.6u/ml,其余3例陰性。

1.2 手術方法

均采用氣管插管全身麻醉。患者左側墊高約30°,右臂上舉固定。術者和持鏡者立于患者右側,另一助手立于左側。

4例手術均在全腹腔鏡下進行,其中4孔法3例,5孔法1例(保留脾臟)。臍上緣為觀察孔,主操作孔在左鎖骨中線肋緣下2cm(直徑10mm),副操作孔在右腹直肌外側緣肋弓下緣(直徑5mm),另一輔助操作孔在左腋前線肋緣下2cm(直徑5mm),若情況需要,可在劍突下增加一輔助操作孔(直徑10mm)。

常規建立氣腹及操作空間后,先全面探查腹腔。再以超聲刀切開胃結腸韌帶,探查胰腺及腫塊,必要時可用氣腹針穿刺囊腫前壁吸出部分囊液減壓以利于探查。根據探查結果決定進一步手術方案。

LDP的手術步驟包括:于胰腺上緣分離出脾動脈干夾閉;再分別離斷脾結腸、脾胃、脾腎及脾膈韌帶;然后于胰體后方分離出脾靜脈夾閉,將胰體尾連同腫塊抬起,以ENDOGIA切斷。

保脾胰體尾切除的手術步驟包括:于胰腺上緣分離出脾動脈干,以輸液導管向上輕輕牽開;于胰腺后方分離出脾靜脈,仔細輕柔分離切斷匯入脾靜脈的小血管;切斷胰尾與脾門之間的結締組織,將胰體尾完全游離,再以ENDOGIA切斷。

切除之標本裝入一次性取物袋自左上腹擴大的戳孔中取出(見圖3、4)。常規于胰床及脾窩各放置1根粗乳膠引流管自左上腹戳孔中引出。各戳孔以可吸收線皮內縫合。

2、結果

平均手術時間305min(95～465min),平均出血量140ml(50～300ml)。術后1d拔除尿管,下床活動;4d(3～5d)排氣,排氣當天拔除胃管,次日給予流質飲食,1d后改為半流飲食。其中3例體溫正常,腹腔引流液量逐漸減少至30ml以下,分次拔除腹腔引流管后,于術后5～9(平均7.1)d出院。另1例進食后出現發熱,腹腔引流液淀粉酶明顯升高,考慮胰漏;經過禁食、抑酶及B超引導穿刺置管引流后治愈,于術后18d出院。

術后病理報告:副脾1例,胰島細胞瘤1例,胰腺囊腺癌2例。

3、討論

胰腺屬于腹膜后位器官,與脾血管、腸系膜血管及多個重要臟器毗鄰,手術難度較大,因而腹腔鏡胰腺手術與其它手術相比開展較晚,且種類局限于晚期胰腺癌分期、囊腫引流等較為簡單的手術。近年來,超聲刀等新器械的出現及操作技術的不斷成熟,使腹腔鏡胰腺切除術成為可能。

1994年Ganger^①等首先報道了腹腔鏡胰十二指腸切除術,但該手術難度大、耗時長、風險大,未能得到廣泛的開展。1996年Cuschieri^②首先報道了LDP,引起廣泛的關注。目前該手術已可用于治療:(1)各類胰體尾良、惡性腫瘤,如:囊腺瘤、囊腺癌、胰島細胞瘤等;(2)病變主要集中于左半胰腺癥狀明顯的慢性胰腺炎;(3)慢性胰腺炎合并胰體尾囊腫。

由于脾臟和胰腺的特殊關系,一般在行LDP時需要同時切除脾臟。然而脾臟畢竟是人體的重要的免疫、造血器官之一,因而有學者主張盡量保留脾臟。Ganger等^③1996年報道了9例保留脾血管及脾臟的LDP,其中3例中轉開腹。Vezakis等^④1997年報道了6例切除脾血管而保留脾臟的LDP,2例中轉開腹。我們認為應根據術前影像學檢查及術中探查結果決定是否應該保留脾臟。本組有3例術前擬診為惡性腫瘤,其中2例因胰尾巨大囊實性腫塊壓迫脾血管,引起脾臟增大,因而同時行脾切除。另1例腫塊較小,良性可能性大,術中則保留了脾臟。

目前,國內外尚沒有成功開展該手術大宗病例報道。Tagaya^⑤等綜述18篇報道了該手術47例,平均手術時間為249min(80～470min),平均失血429ml(100～1800ml),平均住院時間為9.5d(3～60d)。6例中轉,3例發生胰瘺,2例脾梗塞,2例脾床積液,1例腸梗阻。國內葉建宇等^⑥報道11例腹腔鏡胰體尾(保脾)切除術(其中9例為作者在英國利茲大學作為一助參與手術),其中中轉開腹2例,其余9例平均手術時間5.5h,術后有2例出現胰漏,經保守治療治愈。Edwin等^⑦施行該手術17例(5例保脾),術后平均住院5.5d。Kellogg^⑧認為腹腔鏡胰體尾切除是安全、可行的,但要求術者具備豐富的胰腺外科經驗和熟練腹腔鏡技術。

預防術中出血和術后胰漏應該做到:(1)首先分離夾閉脾動脈,減少游離脾臟過程中的出血,因其位置比較固定,處理一般并無困難。(2)手術的關鍵在于處理脾靜脈。尤其是保脾手術,需要切斷匯入脾靜脈的小血管,更應該仔細操作。一旦損傷則造成難以控制的大出血,往往需要中轉開腹處理。(3)只要成功處理了脾血管,借助超聲刀游離脾臟并無困難。本組有2例由于腫瘤壓迫脾門血管,導致脾周韌帶中的血管明顯增粗曲張。我們采取術中分離出較大血管而后以Clip夾閉的方法,未發生明顯出血。(4)手術結束前應仔細探查胰腺殘端,若見到明顯的胰管,應予以縫合。常規于胰床放置引流。(5)術后應保持引流管通暢,若發生胰漏,可應用生長抑素、65422等藥物治療,一般均可治愈。

總之,腹腔鏡胰體尾切除與開腹手術相比具有創傷等優點,值得在臨床工作中進一步推廣。

【參考文獻】

[1]Le Borgne J,de Calan L,Pa rtensky C.Cystadeno2 ma s a nd cystadenocarcino ma s of t he pa ncrea s:a mul2 tiinstit utio nal ret ro sp ective st udy of 398 cases [J].French Sur gical A ssociatio n.A nn Sur g,1999,230(2):152-161

[2]Cuschieri A,J a kimo wicz JJ,van Sp reeuwel J.L apa2 ro scopic di stal 70 % p ancreatecto my a nd splenecto my for chro nic pa ncreatiti s[J].A nn Sur g,1996,223(3):28-285

[3]Gagner M,Po mp A,Her rera M F.Ea rly exp erience wit h lap aro scopic re sectio ns of i slet cell t umo r s [J].Sur ger y,1996,120(6):1051-1054

[4]Veza ki s A,Davide s D,L a rvi n M,et al.Laparo scop2 ic sur ger y co mbi ned wit h p re servation of t hespleen fo r di stal pa ncreatic t umo r s [J].Sur g Endo sc,1999,13(1):26 - 29

[5]Tagaya N,Ka sa ma K,Suzuki N,et al.L ap aro scop2 ic re sectio n of t he p ancrea s a nd review of t he lit era2 t ure [J].Sur g Endo sc,2003,17(2):201-206

[6]葉建宇,周漢新,彭毅,等.腹腔鏡胰體尾(保脾) 切除術[J].中國微創外科雜志,2001(11):263-265

[7]Edwin B,Mala T,Mat hi sen O,et al.L ap aro scopic re sectio n of t he pa ncrea s:a f ea sibilit y st udy of t he sho rt2ter m o utco me [J].Surg Endo sc,2004,18(3):407 - 411

[8]Kello gg TA,Ho rvat h KD.Minimal2access app roa2 ches to co mplicatio ns of acute pa ncreatiti s and benign neopla sms of the pancrea s [J].Sur g Endo sc,2003,17(11):1692-1704