時(shí)至歲末，各地分級(jí)診療政策密集出臺(tái)。然而，在權(quán)威人士看來(lái)，這個(gè)推進(jìn)的過(guò)程卻不一定順暢甚至?xí)e步維艱。日前，國(guó)家衛(wèi)計(jì)委醫(yī)政醫(yī)管局醫(yī)療資源處處長(zhǎng)焦雅輝在第三屆衛(wèi)生基層大會(huì)上表示，我國(guó)至少要通過(guò)10年時(shí)間，才能初步建立分級(jí)診療框架。

分級(jí)診療無(wú)法一蹴而就

分級(jí)診療即按照疾病的輕、重、緩、急及治療的難易程度進(jìn)行分級(jí)看病，不同級(jí)別的醫(yī)療機(jī)構(gòu)承擔(dān)不同疾病的治療，小病在社區(qū)醫(yī)院，大病到大醫(yī)院，實(shí)現(xiàn)基層首診和雙向轉(zhuǎn)診。如果回溯到上世紀(jì)七八十年代，盡管當(dāng)時(shí)的醫(yī)療服務(wù)能力很弱，但那時(shí)我國(guó)仍有分級(jí)診療的雛形。

隨著我國(guó)市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)的逐步建立，患者可以任意選擇就診的醫(yī)院。焦雅輝說(shuō)，目前我國(guó)各地逐步建立的分級(jí)診療模式，均缺乏一定的操作性。“我國(guó)至少需要10年以上的時(shí)間，才能初步把分級(jí)診療框架構(gòu)建起來(lái)，而且即使10年能建立起來(lái)，就已經(jīng)非常不錯(cuò)了。”

在焦雅輝看來(lái)，用“病來(lái)如山倒，病去如抽絲”來(lái)形容重建分級(jí)診療體系最為貼切。長(zhǎng)久以來(lái)，我國(guó)的大型醫(yī)院既承擔(dān)了急性病的診療任務(wù)，同時(shí)也承擔(dān)了慢性病的診療，一體化的醫(yī)療服務(wù)，長(zhǎng)期連續(xù)地照顧康復(fù)期或慢性病患者，這樣的結(jié)構(gòu)并不合理。想要打破這個(gè)格局，必將困難重重。

資源不均成制約分級(jí)診療推進(jìn)的大難題

眾所周知，制約著中國(guó)分級(jí)診療制度難以建立的原因，主要在于資源分布不均。焦雅輝說(shuō)，除此之外，城鄉(xiāng)之間和區(qū)域之間醫(yī)療資源也不均衡。“現(xiàn)在有一些經(jīng)濟(jì)效益前景好的學(xué)科發(fā)展得比較快，比如心臟外科、骨科，但有一些基礎(chǔ)性學(xué)科相對(duì)就比較薄弱，比如麻醉科，學(xué)科建設(shè)不均衡也制約了分級(jí)診療的實(shí)現(xiàn)。”焦雅輝說(shuō)。

用經(jīng)濟(jì)杠桿推進(jìn)分級(jí)診療是否可以實(shí)現(xiàn)呢?難!焦雅輝進(jìn)一步解釋說(shuō)，目前我國(guó)使用的是分級(jí)定價(jià)以及分級(jí)支付，并不足以發(fā)揮經(jīng)濟(jì)杠桿應(yīng)有的作用，因?yàn)楦骷?jí)醫(yī)院同樣的門診掛號(hào)費(fèi)用相差不大。從醫(yī)保報(bào)銷方面來(lái)看，每一級(jí)的差別在10個(gè)百分點(diǎn)左右，也不足以引導(dǎo)患者在基層首診。“衛(wèi)生部門希望拉大報(bào)銷的差距，但從醫(yī)保部門反饋的意見來(lái)看，困難重重，幾乎不可能。”焦雅輝說(shuō)。

事實(shí)上，用經(jīng)濟(jì)手段調(diào)動(dòng)大醫(yī)院推進(jìn)分級(jí)診療的積極性正在我國(guó)一些地區(qū)進(jìn)行探索。焦雅輝曾在廈門調(diào)研時(shí)發(fā)現(xiàn)，過(guò)去單純的總額控制對(duì)醫(yī)院形成了負(fù)向的約束，廈門實(shí)行分級(jí)診療建立了新的機(jī)制，即三級(jí)醫(yī)院收治疑難重危的病人獲得的醫(yī)保資金越多。進(jìn)一步講，普通的闌尾炎、白內(nèi)障等患者，大醫(yī)院收治的越多賠的越多;疑難雜癥的病人，大醫(yī)院收的越多節(jié)余越多，也就是從醫(yī)保拿的錢越多。不過(guò)，也有業(yè)內(nèi)人士認(rèn)為，由于很多患者患有多種疾病，因此普通疾病和疑難重癥很難界定。

除上述原因之外，百姓的就醫(yī)觀念，也是分級(jí)診療推進(jìn)困難的原因之一。

解析最務(wù)實(shí)的“廈門模式”

在焦雅輝介紹的分級(jí)診療中，反復(fù)提到了“廈門模式”。這個(gè)讓國(guó)家衛(wèi)計(jì)委官員連連稱贊的方式，從大醫(yī)院負(fù)責(zé)制以及藥品種類兩方面著手進(jìn)行改革，讓當(dāng)?shù)氐姆旨?jí)診療走得順風(fēng)順?biāo)?/p>

廈門對(duì)三級(jí)醫(yī)院門診患者結(jié)構(gòu)分析發(fā)現(xiàn)，在門診病人當(dāng)中，80%是慢性病人，其中50%是單純開藥或查血糖的患者，這類病人占據(jù)三級(jí)醫(yī)院患者很大比例。廈門由此做一個(gè)切入點(diǎn)，從高血壓、糖尿病開始做慢性病的分級(jí)診療，讓每家市級(jí)醫(yī)院負(fù)責(zé)一定片區(qū)的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，主要管理高血壓和糖尿病等慢性病。“廈門有著名的‘三師聯(lián)動(dòng)’，就是由包括三級(jí)醫(yī)院專科醫(yī)師、社區(qū)全科醫(yī)師、社區(qū)健康管理師在內(nèi)的人員共同管理一個(gè)病人，相當(dāng)于在大醫(yī)院定下治療方案就轉(zhuǎn)回到社區(qū)，由社區(qū)的全科醫(yī)生和健康管理師來(lái)管理病人，大醫(yī)院的專科醫(yī)生也會(huì)指導(dǎo)全科醫(yī)生和健康管理師的工作，這樣就把很多慢性病從三級(jí)醫(yī)院轉(zhuǎn)到社區(qū)。”焦雅輝說(shuō)。

很多患者不愿到基層就診是因?yàn)榛鶎铀幤贩N類不齊全。為解決這一問(wèn)題，廈門專門出臺(tái)政策，以高血壓和糖尿病作為一個(gè)試點(diǎn)，這兩種疾病用藥可以不完全使用基本藥物，在大醫(yī)院有的藥，在社區(qū)里同樣可以開出來(lái)。

據(jù)介紹，廈門分級(jí)診療從2014年1月1號(hào)開始的試行，截至目前，已取得不錯(cuò)的成效。從患者結(jié)構(gòu)來(lái)看，在社區(qū)里管理的高血壓和糖尿病的患者有不斷增加的趨勢(shì)。從服務(wù)能力上看，由于三級(jí)醫(yī)院的專科醫(yī)生每到社區(qū)一次都能獲得100元的財(cái)政補(bǔ)貼，因此大醫(yī)院的醫(yī)生下社區(qū)積極性很高，基層醫(yī)院的服務(wù)能力也越來(lái)越高。

新政終稿預(yù)計(jì)明年上半年下發(fā)

事實(shí)上，除中國(guó)外，全世界沒(méi)有任何一個(gè)國(guó)家允許患者隨意選擇就診的醫(yī)療機(jī)構(gòu)。盡管近年來(lái)，我國(guó)低水平廣覆蓋的基本醫(yī)療保險(xiǎn)體系飛速發(fā)展，但大多數(shù)人生病仍然首先想到的是大醫(yī)院。焦雅輝說(shuō)，全球大多數(shù)國(guó)家都已推行分級(jí)診療，這些國(guó)家共同的特點(diǎn)是依托國(guó)家立法或嚴(yán)格的醫(yī)療保障制度。但這一點(diǎn)中國(guó)卻沒(méi)有，甚至連基本的醫(yī)療衛(wèi)生法也沒(méi)有。焦雅輝直言，我國(guó)立法的難度，不亞于建立分級(jí)診療的難度。“我國(guó)基本醫(yī)療衛(wèi)生法從開始呼吁到現(xiàn)在20年的時(shí)間仍然沒(méi)有出臺(tái)，正是由于我國(guó)沒(méi)有立法的保障，分級(jí)診療對(duì)醫(yī)方和患者都缺乏約束力。”焦雅輝說(shuō)。

總而言之，分級(jí)診療想要達(dá)到的目的是“基層首診、雙向轉(zhuǎn)診、急慢分治、雙向聯(lián)動(dòng)。”焦雅輝透露，國(guó)家衛(wèi)計(jì)委下一步在分級(jí)診療上將首先完善體系，其次要完善分級(jí)診療模式，第三是出臺(tái)相應(yīng)的配套政策，而配套政策的亮點(diǎn)就是經(jīng)濟(jì)杠桿，其中將包括DRGs付費(fèi)方式逐步取代總額預(yù)付。

按計(jì)劃，國(guó)家衛(wèi)計(jì)委制定的關(guān)于分級(jí)診療文件會(huì)于今年年底前報(bào)送國(guó)務(wù)院醫(yī)改小組，文件預(yù)計(jì)在明年上半年由國(guó)務(wù)院或多個(gè)部門聯(lián)合下發(fā)。

他山之石：分級(jí)診療的海外模式

全球范圍來(lái)看，無(wú)論是發(fā)達(dá)國(guó)家還是發(fā)展中國(guó)家都在推進(jìn)分級(jí)診療，可以說(shuō)這是醫(yī)療體制改革的必然方向。

英國(guó)：完全政府主導(dǎo)下的NHS體系。通過(guò)全科醫(yī)生模式，每個(gè)居民都有對(duì)應(yīng)的免費(fèi)的家庭醫(yī)生從而實(shí)行分級(jí)診療，但政府開支增長(zhǎng)過(guò)快。在此背景下，基礎(chǔ)醫(yī)療設(shè)施建設(shè)，包括社區(qū)醫(yī)院、耗材、器械以及全科醫(yī)生建設(shè)快速增長(zhǎng)。信息化建設(shè)同步提速，包括個(gè)人健康檔案，醫(yī)院間互聯(lián)，為轉(zhuǎn)診提供方便，藥品流通領(lǐng)域也進(jìn)行了配套改革。

日本：1、沒(méi)有建立家庭醫(yī)生(或全科醫(yī)生)制度和法律強(qiáng)制的轉(zhuǎn)診制度，主要依靠完善區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃;2、醫(yī)療費(fèi)用不再免費(fèi)，而是選擇國(guó)民和政府共同承擔(dān)，加入了醫(yī)療保險(xiǎn)的國(guó)民看病時(shí)只需自付30%的醫(yī)藥費(fèi)，相當(dāng)于國(guó)民并不需要繳納過(guò)高的保險(xiǎn)費(fèi)或消費(fèi)稅、日本政府也沒(méi)有因?yàn)獒t(yī)療支出過(guò)多而背上財(cái)政負(fù)擔(dān)。

印度：印度的醫(yī)療體系的重點(diǎn)在于“免費(fèi)”，由于免費(fèi)的公立醫(yī)院資源有限，早在上世紀(jì)八十年代，印度政府建立起覆蓋印度農(nóng)村的三級(jí)醫(yī)療保健網(wǎng)絡(luò)，盡管投入不足，但基本做到了每3-5千人擁有一個(gè)最初級(jí)的保健站。