【關(guān)鍵詞】 宮頸癌

宮頸癌的發(fā)病率近年來有明顯增長的趨勢，尤其是年輕患者。世界衛(wèi)生組織1988年提出宮頸上皮內(nèi)瘤變(CIN)作為宮頸細(xì)胞學(xué)診斷癌前病變^①，故對(duì)CIN的治療顯得非常重要，及時(shí)處理CIN是阻斷CIN向?qū)m頸癌發(fā)展的關(guān)鍵。作者總結(jié)2004年1月至2007年12月在本院行宮頸錐切術(shù)治療的60例CIN患者，探討宮頸錐切術(shù)在診治CIN中的臨床價(jià)值。

1 臨床資料

1.1 一般資料

60例CIN患者，年齡23～50歲，平均36.5歲，有生育要求4例。術(shù)前患者均行宮頸陰道鏡下活檢術(shù)。病理檢查結(jié)果為CIN I級(jí)16例、Ⅱ級(jí)29例、Ⅲ級(jí)15例。人乳頭狀病毒(HPV-DNA)檢測均陽性。

1.2 方法

宮頸錐切術(shù)在手術(shù)室中進(jìn)行，患者行硬膜外麻醉，取膀胱截石位，常規(guī)消毒外陰、陰道及子宮頸，置入窺器暴露宮頸后，布巾鉗鉗夾固定牽引宮頸上下唇，用普通電手術(shù)刀沿宮頸病灶外緣約0.5～1cm錐形切除宮頸管組織，切除錐體深度約2～3cm;宮頸病灶完全切除后用擴(kuò)宮條檢查子宮頸管并作為指示，用0/1可吸收薇喬線分別于宮頸3、6、9及12點(diǎn)處行“8”字縫扎各一針止血，縫合后再次用擴(kuò)宮條探查宮頸管確定通暢，消毒宮頸檢查無出血后予碘仿紗條置于宮頸傷口內(nèi)進(jìn)一步壓迫止血。術(shù)中切除宮頸病灶組織送病理切片檢查;術(shù)后留置導(dǎo)尿管24h后拔除，48h拔除碘仿紗條并檢查宮頸傷口有無出血;術(shù)后可予患者靜脈或口服抗生素3～5d預(yù)防感染及減輕宮頸局部水腫滲出。

1.3 標(biāo)本病理檢查

標(biāo)本送常規(guī)病理檢查。錐切標(biāo)本和補(bǔ)切標(biāo)本分瓶裝。錐切標(biāo)本在12點(diǎn)處作標(biāo)記，即按12等份法，每等份取一個(gè)平面做切片檢查，對(duì)可疑部位行連續(xù)切片檢查。錐切切緣無病變或呈炎性改變者為切緣陰性，錐切切緣見CIN或切緣與CIN距離

1.4 術(shù)后處理和隨診

注意觀察陰道出血、陰道分泌物及宮頸修復(fù)情況。術(shù)后1周來院予局部碘伏液清潔創(chuàng)面。術(shù)后2個(gè)月內(nèi)禁陰道沖洗、塞藥和性生活。復(fù)查1次/3個(gè)月，連續(xù)2次細(xì)胞學(xué)檢查陰性后復(fù)查1次/6個(gè)月。復(fù)查內(nèi)容為婦科檢查、細(xì)胞學(xué)檢查和HPV檢測。根據(jù)上述檢查結(jié)果，必要時(shí)行陰道鏡檢查和活檢。而對(duì)于切緣陽性者，術(shù)后3個(gè)月隨訪時(shí)同時(shí)行陰道鏡檢查和活檢。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)時(shí)間與出血量

手術(shù)時(shí)間18～40min，平均30min。手術(shù)時(shí)間與病變范圍和創(chuàng)面出血量有關(guān)。特別炎癥、血管顯露明顯者，出血較多，術(shù)中所需止血時(shí)間較長。術(shù)中平均出血量為30.1ml，其中<20ml 46例、20～80ml 10例、80～300ml 4例。出血量與手術(shù)者操作熟練程度、患者凝血功能及宮頸局部炎癥有關(guān)。

2.2 宮頸錐切手術(shù)前后病理結(jié)果比較

術(shù)前宮頸多點(diǎn)活檢病理診斷為高級(jí)別CIN Ⅲ的15例中，術(shù)后病理結(jié)果為CIN Ⅱ或更低級(jí)別病變8例、CIN Ⅲ6例、宮頸癌I A1期1例。術(shù)前宮頸多點(diǎn)活檢病理診斷為低級(jí)別CIN I～I(xiàn)I 45例中，術(shù)后病理為CINⅢ 5例、CIN Ⅰ～Ⅱ 35例，宮頸炎癥5例。宮頸錐切手術(shù)前后病理級(jí)別下降13例、病理級(jí)別上升6例。手術(shù)前后宮頸活檢診斷的準(zhǔn)確率為90.0%(54/60)。

2.3 宮頸錐切標(biāo)本的切緣情況和處理

60例中，切緣陰性54例，切緣陽性者6例(切緣均為CIN Ⅰ～Ⅱ)。6例陽性患者因術(shù)中均行電刀灼燒創(chuàng)緣止血，故宮頸切緣已予電凝破壞，術(shù)后未作特殊處理，待術(shù)后3個(gè)月隨訪時(shí)進(jìn)一步檢查。

2.4 術(shù)后并發(fā)癥及治療

術(shù)后第1天均能下床活動(dòng)，恢復(fù)肛門排氣或排便;48h取出碘仿紗布條。56例僅為陰道少量血性分泌物，一般持續(xù)約1～2周;4例出血量較多，與月經(jīng)量相當(dāng)者3例，其中1例出血達(dá)300ml，經(jīng)再次用碘仿紗布條壓迫72h后血止。手術(shù)后平均住院時(shí)間約4.5d。

2.5 隨訪情況

本組60例患者，隨訪時(shí)間3～32個(gè)月，平均15.6個(gè)月。其中1例宮頸癌I A1期患者行錐切后補(bǔ)做全子宮切除術(shù)，術(shù)后14個(gè)月無復(fù)發(fā)。1例CINⅡ切緣陽性患者隨訪3個(gè)月時(shí)再次活檢病理結(jié)果為CIN I，因合并子宮肌瘤，患者要求行全子宮切除術(shù)，術(shù)后病理檢查顯示宮頸炎癥反應(yīng)，見少量異型細(xì)胞。其余58例中56例隨訪至今無復(fù)發(fā)，其中有7例隨訪期間液基細(xì)胞檢查(TCT)示ASCUS，陰道鏡活檢病理結(jié)果為：3例見挖空樣細(xì)胞，4例炎癥，所有患者HPV-DNA檢測均已轉(zhuǎn)陰性。2例復(fù)發(fā)，1例為CINⅢ患者：切緣陰性者術(shù)后4個(gè)月陰道鏡活檢病理提示CINⅡ～Ⅲ，行子宮全切術(shù)。另1例為CIN Ⅰ～Ⅱ患者，切緣陽性者術(shù)后9個(gè)月TCT示LSIL，HPV-DNA檢測陽性，陰道鏡示CIN，行第二次宮頸錐切術(shù)，術(shù)后病理結(jié)果為CIN Ⅰ～Ⅱ，隨訪6個(gè)月未復(fù)發(fā)。4例有生育需求者，2例已成功足月分娩;l例正在妊娠中，現(xiàn)已孕23周：1例隨訪中未孕。

3 討論

宮頸錐切術(shù)是一個(gè)古老的手術(shù)，至今已有將近200年歷史，據(jù)文獻(xiàn)記載，早在1815年就有學(xué)者使用宮頸錐切術(shù)治療宮頸炎癥和宮頸癌^②。隨著激光刀、電刀等技術(shù)引入手術(shù)過程，宮頸錐切術(shù)的方法得到不斷改進(jìn)，使其在診斷和治療宮頸疾病中的應(yīng)用更廣泛。近20年來，隨著CIN患者的增多和宮頸癌發(fā)病呈明顯的年輕化趨勢，很多患者渴望保留生育功能，宮頸錐切術(shù)為這些患者提供了一個(gè)較為合適的治療方法^③。隨著醫(yī)療模式的改變，人們對(duì)治療后生活質(zhì)量的要求提高，對(duì)保留卵巢和陰道功能的要求尤為突出，不僅青年患者，中年患者也同樣希望在治療后能保留女性內(nèi)分泌功能和正常性生活^④，而宮頸錐切術(shù)正是在治療宮頸病變的同時(shí)又能保留卵巢功能的一個(gè)手術(shù)，在臨床上是值得推廣和應(yīng)用的。本組資料顯示，普通電手術(shù)刀施行宮頸錐切術(shù)，術(shù)中電刀切割病灶同時(shí)并予電灼止血，可減少術(shù)中出血(本組病例術(shù)中平均出血量約為30ml);手術(shù)時(shí)間短，平均30min;普通電手術(shù)刀切割操作方便，能較好控制電刀切割宮頸病灶寬度及深度，創(chuàng)傷小;術(shù)后并發(fā)癥少，術(shù)后平均住院4.5d;隨訪宮頸病變復(fù)發(fā)率低。且宮頸錐切術(shù)在治療宮頸病變中無需切除子宮及陰道，不影響正常性生活，還可保留卵巢功能和生育功能，易被患者接受，本組4例未生育者在接受宮頸錐切術(shù)后6個(gè)月有3例己妊娠。

宮頸錐切術(shù)可提高診斷的準(zhǔn)確率。在一般情況下，宮頸活體組織檢查可作為診斷的最可靠的依據(jù)。直接活檢易導(dǎo)致漏診，即使在陰道鏡指導(dǎo)下活檢其診斷的準(zhǔn)確率也僅為66%～84%^⑤。準(zhǔn)確率低的原因是：(1)由于點(diǎn)狀活檢取材少，組織表淺，使病理診斷困難。(2)病灶位于宮頸管時(shí)，由于頸管無法暴露而取材困難，使深部病變未被檢出而遺漏。(3)CIN多為多中心，點(diǎn)狀活檢受局限，易導(dǎo)致漏診。宮頸錐切術(shù)能提供大塊的組織(包括部分頸管組織)進(jìn)行病理學(xué)檢查，錐切標(biāo)本按12等份法，每等份取一個(gè)平面做切片檢查，對(duì)可疑部位則行連續(xù)切片檢查，這樣可明顯提高病理診斷的陽性率，克服宮頸點(diǎn)狀活檢的不足。本組資料顯示，陰道鏡下活檢的準(zhǔn)確率為90.0%。

宮頸錐切術(shù)最常見的并發(fā)癥是術(shù)中及術(shù)后出血，本組術(shù)中平均出血量為30.1ml。術(shù)后有4例出血量較多，與月經(jīng)量相當(dāng)者3例，其中1例出血達(dá)300ml。Burghardt[6]報(bào)告術(shù)后嚴(yán)重出血發(fā)生率10%～13%，術(shù)中電凝范圍越大，血性分泌物持續(xù)時(shí)間越長。宮頸3及9點(diǎn)鐘處因有子宮動(dòng)脈下行支營養(yǎng)血運(yùn)豐富，術(shù)后局部結(jié)痂脫落易致出血，術(shù)中可通過在3、6、9、12點(diǎn)處縫扎止血及碘仿紗布填塞壓迫止血，本組應(yīng)用此方法達(dá)到減少出血效果。縫扎宮頸時(shí)不可縫扎過深，應(yīng)用擴(kuò)宮條探查宮頸情況，避免并發(fā)宮頸狹窄或?qū)m頸功能不全，術(shù)前做好陰道準(zhǔn)備，術(shù)后應(yīng)用抗生素，掌握好手術(shù)操作技巧，避免過度損傷，可減少術(shù)中和術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生。采用普通電手術(shù)刀施術(shù)對(duì)手術(shù)器械要求不高，隨之手術(shù)費(fèi)用有所降低，基層醫(yī)院也能普及使用，因此，使用普通電手術(shù)刀施行宮頸錐切術(shù)治療宮頸上皮內(nèi)瘤變的方法值得在臨床上推廣及使用。

【參考文獻(xiàn)】

1 劉樹范.淺析巴氏五級(jí)分類法與TBS描述性診斷報(bào)告方式.中國實(shí)用婦科與產(chǎn)科雜志,2003，19(3)：135.

2 O'dowd MJ，Philipp EE.Treatment of CIN，In：O'dowd MJ，philipp EE,eds.The history of obstetrics and gynecology.New York;The Parthenon Publishing Group,2000.553.

3 沈鏗，郎景和.子宮頸錐切術(shù)在子宮頸上皮內(nèi)瘤變診斷和治療中的價(jià)值.中華婦產(chǎn)科雜志,2001,36(5)：265.

4 曹澤毅.子宮頸癌治療的變遷和思考.中華婦產(chǎn)科雜志,2004,39(3)：212～215.

5 Srisomlx NJ，Tangchaitrong CA,Bhusawang Y，et al.Evaluation of col-poscopic accuracy in diagnosis of cervical neoplasia. -J Med Assoc Tnai,1996,79：423～428.

6 Burghardt E.Cold-knife conization.In：Burghardt E.de.Surgicalgy-necological oncology.New York;Thieme Medical,1993.269～274.