【摘要】目的分析宮腔鏡在診治子宮內(nèi)膜息肉中的臨床價值。方法回顧分析行宮腔鏡電切術(shù)治療子宮內(nèi)膜息肉的193例患者，術(shù)后定期隨訪。結(jié)果 193例手術(shù)均順利完成，無術(shù)中及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生。治療后隨訪12～24個月，術(shù)后隨訪滿意率達96.3%(186/193)，復(fù)發(fā)4例，無不規(guī)則陰道流血者。結(jié)論 宮腔鏡電切術(shù)是診治子宮內(nèi)膜息肉的理想的手術(shù)方法。

【關(guān)鍵詞】宮腔鏡電切術(shù);子宮內(nèi)膜息肉;臨床應(yīng)用

子宮內(nèi)膜息肉,可發(fā)生于任何年齡，往往表現(xiàn)為月經(jīng)量過多、月經(jīng)周期不規(guī)律、經(jīng)前或經(jīng)后少量陰道出血,婦科檢查往往無異常發(fā)現(xiàn),易誤診為功能失調(diào)性子宮出血^①。它是導(dǎo)致異常子宮出血和不育癥的常見原因,通常的治療方法是超聲檢查、診斷性刮宮或子宮切除后病理確診,但漏診率高，宮腔鏡是能夠在直視下檢查子宮內(nèi)膜生理與病理改變的診斷方法^②。宮腔鏡作為診斷和治療宮內(nèi)病變的金標(biāo)準(zhǔn)已被臨床證實，宮腔鏡直視下切除術(shù)(TCRP)是能夠看清息肉蒂,從其根部切除的方法,為診斷及治療子宮內(nèi)膜息肉開辟了新途徑。本文對我院行宮腔鏡電切術(shù)治療子宮內(nèi)膜息肉患者193例的臨床資料進行分析總結(jié)，報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2007年1至12月因彩色超聲檢查示宮腔內(nèi)異常回聲，宮腔鏡電切術(shù)后病理診斷為子宮內(nèi)膜息肉者193例,年齡29～56歲,平均年齡(47±14)歲;其中絕經(jīng)期女性18例。無癥狀者26例，以陰道不規(guī)則出血為主要表現(xiàn)者141例，其中以月經(jīng)間期陰道出血為表現(xiàn)者92例，以經(jīng)量增多，月經(jīng)周期縮短，痛經(jīng)加重為主要癥狀者49例，不孕者26例。術(shù)前檢查：陰道分泌物常規(guī)、TCT、血尿常規(guī)、肝腎功、血糖、血脂、凝血功能，心電圖確定無手術(shù)禁忌證。

1.2 子宮內(nèi)膜息肉診斷標(biāo)準(zhǔn) 宮腔鏡下診斷依據(jù)《宮腔鏡學(xué)及圖譜》標(biāo)準(zhǔn)^③,鏡下見子宮內(nèi)膜息肉為突出子宮內(nèi)膜表面的結(jié)節(jié),由內(nèi)膜、腺體及間質(zhì)組成,外表呈現(xiàn)細長的圓錐形或卵圓形,表面光滑,表面上常有血管,可為單發(fā)或多發(fā),大小不等，可分為增生型息肉、功能型息肉、萎縮型息肉、腺瘤型息肉等4種。

1.3 手術(shù)指征 (1)有癥狀的子宮內(nèi)膜息肉，經(jīng)保守治療無效;(2)子宮小于妊娠10周大小，宮腔深度<12cm;(3)排除子宮頸、子宮內(nèi)膜惡性病變;(4)手術(shù)時間選擇經(jīng)后3～7d。陳志遼等^④研究表明，選擇月經(jīng)3～7d進行手術(shù)，子宮內(nèi)膜薄，病變顯示清晰，手術(shù)效果較好。本組均選擇經(jīng)后3～7d進行手術(shù)，減少了術(shù)中出血。術(shù)后周期治療不打亂原月經(jīng)周期。

1.4 術(shù)前準(zhǔn)備及術(shù)后處理 常規(guī)術(shù)前檢查與準(zhǔn)備,并于術(shù)前12h將海藻擴張棒慢慢插入宮頸管至內(nèi)口,幫助宮頸擴張,后于陰道內(nèi)填塞小紗布一塊。因術(shù)中麻醉問題，術(shù)前禁食水6 h，應(yīng)在術(shù)后6 h才能普通飲食,術(shù)后行抗炎治療3d。

1.5 手術(shù)方式 手術(shù)前排空膀胱，術(shù)中采用靜脈麻醉，手術(shù)器械為日本Olympus公司的連續(xù)灌流宮腔鏡檢查鏡。膨?qū)m液為5%葡萄糖溶液,設(shè)定膨?qū)m壓力為100～120mmHg(1mmHg=0.133kPa),流速為220～260ml/min,電切功率60～90W,電凝功率60～80W,在宮腔鏡直視下行電切術(shù)。

1.6 手術(shù)步驟 患者取膀胱截石位,常規(guī)沖洗、消毒手術(shù)野,鋪巾、導(dǎo)尿,取出陰道內(nèi)小紗布及海藻擴張棒，鉗夾宮頸前唇,探宮腔深度后用Hegar擴張宮頸管至10.5～11.5號,置入宮腔鏡，明確息肉數(shù)目、大小、根蒂部位,宮腔鏡直視下環(huán)狀電極電切息肉基底部，完整切除息肉,送病理化驗。手術(shù)范圍包括息肉及周邊0.5cm組織，以防復(fù)發(fā)，深度達基底層及1～2mm 淺肌層，創(chuàng)面電凝止血。

1.7 隨訪 常規(guī)于手術(shù)后1、3、6、12個月復(fù)查,以后每年1次的門診復(fù)查,著重了解月經(jīng)情況及陰道流血情況,不孕患者為術(shù)后妊娠情況，必要時行超聲波、宮腔鏡復(fù)查。把宮腔鏡手術(shù)治療子宮內(nèi)膜息肉的療效分為滿意和不滿意。術(shù)后月經(jīng)間期陰道不規(guī)則出血消失，月經(jīng)量正常或減少,周期規(guī)律,痛經(jīng)消失或明顯減輕者為滿意。月經(jīng)量增多至術(shù)前水平,出現(xiàn)不規(guī)則陰道流血,子宮內(nèi)膜息肉再次復(fù)發(fā)而再次行宮腔鏡子宮息肉電切術(shù)或行開腹子宮切除術(shù)為不滿意。

2 結(jié)果

手術(shù)均一次成功,手術(shù)成功率100%。術(shù)中及術(shù)后無任何并發(fā)癥發(fā)生,如感染、大出血、TURP綜合征、子宮穿孔、宮腔粘連，周圍臟器損傷、宮頸管撕裂等。術(shù)后隨訪滿意率達96.3%(186/193)。以月經(jīng)紊亂為主要癥狀者術(shù)后月經(jīng)明顯規(guī)律，經(jīng)量明顯較前減少者38例(占77.1%),以月經(jīng)間期陰道出血為主要癥狀者100%完全治愈,不孕者(原發(fā)不孕18例,繼發(fā)不孕8例),手術(shù)后隨訪26例,17例成功妊娠(占65.3%)。4例患者復(fù)發(fā)，復(fù)發(fā)病例再次行TCRP術(shù)后至今未復(fù)發(fā)，均無術(shù)后不規(guī)則陰道流血者。

3 討論

子宮內(nèi)膜息肉是常見的子宮內(nèi)膜病變,是子宮內(nèi)膜受雌激素持續(xù)作用而發(fā)生的局灶性增生的婦科良性病變,可引起月經(jīng)量多、子宮不規(guī)則出血、經(jīng)期延長,絕經(jīng)后出血等,也是導(dǎo)致不孕癥的原因之一^⑤。由于子宮內(nèi)膜息肉缺乏典型和恒定的癥狀,臨床上往往難于確診。傳統(tǒng)檢查子宮病變的方法是超聲檢查。但超聲檢查有一定局限性。多在超聲檢查發(fā)現(xiàn)子宮內(nèi)膜增厚進行診斷性刮宮,病理組織學(xué)檢查時方可做出診斷。另外,息肉的位置、大小、質(zhì)地三個主要因素是造成刮宮后息肉殘留和復(fù)發(fā)率高的主要原因,刮宮一般難于刮除位于子宮內(nèi)基底層的息肉根部手術(shù)效果欠佳,臨床癥狀不能得到改善,甚至最終只能切除子宮或?qū)е陆K身不孕。由于宮腔鏡能直接觀察宮腔內(nèi)病變,確定病灶部位、大小、外觀、范圍,能準(zhǔn)確獲取病變組織,直觀及準(zhǔn)確的活檢,明確宮腔內(nèi)的病變,且宮鏡鏡能在直視下將息肉自其跟蒂部全部、完整的切除而不影響其余正常子宮內(nèi)膜,可預(yù)防其持續(xù)存在及復(fù)發(fā)。因而宮腔鏡才是診治子宮內(nèi)膜息肉的金標(biāo)準(zhǔn)^⑥。

宮腔鏡如何更準(zhǔn)確地診治子宮內(nèi)膜息肉應(yīng)把握以下4點：(1)選擇最佳的檢查時間,最好在增生早期,此時子宮內(nèi)膜薄;(2)掌握子宮內(nèi)膜息肉的肉眼下的特點:柳葉狀或舌狀,有蒂,漂浮于宮腔內(nèi),隨膨?qū)m液擺動,可看到規(guī)則的微細血管或縱行血管,息肉的形態(tài)不受膨?qū)m壓力的增減而變化;(3)可增加膨?qū)m的壓力,展平內(nèi)膜皺褶,顯露息肉;(4)動作輕柔,不損傷內(nèi)膜,避免出血造成視野模糊^⑦。

目前宮腔鏡下息肉摘除的手術(shù)方式有兩種:宮腔鏡定位后摘除息肉或TCRP^⑧。前一種術(shù)式易使組織破碎不利于組織學(xué)檢查,且不能去除息肉的基底部而復(fù)發(fā)率高,故目前TCRP的應(yīng)用更普遍。

在臨床上,除宮頸息肉或脫垂到宮頸管口的息肉易被發(fā)現(xiàn)外,其他類型的息肉臨床婦科檢查常常難于發(fā)現(xiàn)。息肉可以發(fā)生于任何年齡,以38～50歲居多^⑨。通過對我院例患者臨床資料的分析可見,本組資料顯示子宮內(nèi)膜息肉患者多表現(xiàn)為陰道異常出血及月經(jīng)改變。子宮內(nèi)膜息肉由內(nèi)膜腺體及間質(zhì)組成,內(nèi)含小血管,有瘤蒂向?qū)m腔突出,其形態(tài)多樣,可有小部分患者無自覺癥狀，但多表現(xiàn)為陰道不規(guī)則出血，出血原因可能與息肉組織與正常子宮內(nèi)膜組織不同步及與息肉組織不易脫落有關(guān),息肉表面若發(fā)生潰瘍和破損,可出現(xiàn)不規(guī)則出血,一般為間歇性或持續(xù)性少量出血。若息肉的血管豐富,則出血量較多。子宮內(nèi)膜息肉導(dǎo)致的不孕癥是由于位于子宮角部的息肉或巨大的息肉封閉了輸卵管,影響了精子的上行以及宮腔息肉影響受精卵的著床。單純內(nèi)膜息肉切除后,內(nèi)膜層重新修復(fù),內(nèi)膜將變得光滑、平整,使受精卵容易著床。

Varastech等^⑩報道23例不孕女性宮腔鏡下息肉切除,術(shù)后隨訪18個月提出,息肉切除術(shù)可提高不孕患者的生育能力。本組中22例不孕患者,術(shù)后17例妊娠也證實了這一結(jié)論。

綜上所述，宮腔鏡治療子宮內(nèi)膜息肉徹底,對不孕也有很好的效果，具有不開腹、創(chuàng)傷小、手術(shù)時間短、出血少、痛苦少、不影響卵巢功能、保留生育功能、住院時間短等優(yōu)點。目前其優(yōu)越性是其他手術(shù)方式所不能代替的,是治療子宮內(nèi)膜息肉較為理想的方法，宮腔鏡技術(shù)為診治子宮內(nèi)膜息肉開辟了新途徑^②。

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