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宮腔鏡手術(shù)知情同意書模板

發(fā)布時(shí)間：2012/11/29 13:49:45

患者姓名年齡床號住院號

術(shù)前診斷

手術(shù)指征

擬定手術(shù)名稱

擬行麻醉方式擬定手術(shù)醫(yī)師

擬定手術(shù)日期年月日

根據(jù)您的病情，您需要進(jìn)行上述手術(shù)治療（以下簡稱手術(shù)）。該手術(shù)是一種有效的治療手段，一般來說，手術(shù)和麻醉過程是安全的，手術(shù)醫(yī)生將嚴(yán)格按照操作規(guī)范進(jìn)行手術(shù)，但由于該手術(shù)具有創(chuàng)傷性和風(fēng)險(xiǎn)性，因此，醫(yī)生不能向您承諾手術(shù)的效果。

因個(gè)體差異及某些不可預(yù)料的因素，術(shù)中和術(shù)后可能會(huì)發(fā)生意外和并發(fā)癥，嚴(yán)重者甚至?xí)?dǎo)致死亡。現(xiàn)告知如下，包括但不限于：

□ 1.麻醉并發(fā)癥（另由麻醉師詳細(xì)告知）；

□ 2.手術(shù)可能引起宮頸裂傷，需進(jìn)行修補(bǔ)；

□ 3.手術(shù)可能引起子宮穿孔、腸管或膀胱損傷等需開腹或腹腔鏡手術(shù)修補(bǔ)；

□ 4. 術(shù)后可能發(fā)生子宮內(nèi)膜、盆腔感染而出現(xiàn)發(fā)熱、腹痛、陰道流血等；

□ 5.術(shù)中可能發(fā)生心-腦綜合征，出現(xiàn)頭暈、胸悶、出汗、嘔吐、心率減慢等；

□ 6.用葡萄糖液體做膨?qū)m介質(zhì)時(shí)，可能引起體液超負(fù)荷綜合征而出現(xiàn)低鈉血癥、肺水腫、腦水腫、心衰甚至死亡；

□ 7. 宮內(nèi)節(jié)育器已穿出宮腔進(jìn)入肌層或盆腔內(nèi)其他臟器，如膀胱、腸管，則須行開腹或腹腔鏡手術(shù)，做子宮切開取環(huán)或子宮切除術(shù)、膀胱修補(bǔ)及腸修補(bǔ)等；

□ 8. .粘膜下肌瘤切除由于保留了子宮，以后其他部位有肌瘤發(fā)生的可能；

□ 9.宮腔粘連分解后有再次粘連的可能；

□ 10.子宮肌瘤患者，由于肌瘤過大，一次不能將肌瘤全切除，日后需配合藥物治療或再次手術(shù)；

□ 11輸卵管積水或閉鎖的不孕癥患者，術(shù)中通液時(shí)可能發(fā)生輸卵管破裂；

□ 12.子宮內(nèi)膜息肉切除后其他部位有發(fā)生可能；

□ 13.術(shù)后病理報(bào)告若提示為惡性腫瘤，需根據(jù)病人具體情況決定下一步治療方案；

□ 14.宮內(nèi)節(jié)育器斷裂、變形或放置過久，可能無法在宮腔鏡下完整取出；

□ 15. 靜脈空氣栓塞，出現(xiàn)心肺衰竭、心臟驟停而死亡

□ 16.對某些診斷不明的疾病（包括不孕癥）宮腔鏡下可能仍無陽性發(fā)現(xiàn)，僅做探查術(shù)；

□ 17. 術(shù)中可能損傷子宮內(nèi)膜血管，引起出血；

□ 18.由于醫(yī)學(xué)科學(xué)的局限，可能出現(xiàn)上述未提及的、難以預(yù)料的并發(fā)癥和意外；

□ 19.術(shù)中還可能出現(xiàn)一些難以預(yù)料的情況，這時(shí)可能要擴(kuò)大手術(shù)范圍，或者要做一些上面沒有提及的手術(shù)；

□ 20.本手術(shù)提請患者及家屬注意的其他事項(xiàng)：

我已詳細(xì)閱讀以上內(nèi)容，對醫(yī)生的告知表示完全理解，并愿意承擔(dān)手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，經(jīng)慎重考慮，我決定做此手術(shù)。

我明白在本次手術(shù)中，在不可預(yù)見的情況下，可能需要其他附加操作或變更手術(shù)方案，我授權(quán)醫(yī)生在遇有緊急情況時(shí)，為保障我的生命安全實(shí)施必要的救治措施，并保證承擔(dān)全部所需費(fèi)用。

患者/法定監(jiān)護(hù)人/委托代理人/簽名日期：年月日時(shí) 分

（需附有效證件復(fù)印件或授權(quán)文件）

主治醫(yī)師或獲得授權(quán)的醫(yī)務(wù)人員簽名日期：年月日時(shí) 分

科主任（上級醫(yī)師）簽名日期：年月日時(shí) 分

見證人：

本人見證了患方自愿簽署本《婦科腹腔鏡手術(shù)知情同意書》。

見證人簽名、聯(lián)系方式和有效證件號碼

日期：年月日時(shí) 分

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