目的 觀察子宮填塞球囊用于兇險(xiǎn)型前置胎盤剖宮產(chǎn)術(shù)中出血的止血效果。方法將50例兇險(xiǎn)型前置胎盤剖宮產(chǎn)術(shù)中出血患者分為觀察組23例和對(duì)照組27例， 觀察組采用庫克醫(yī)療公司的子宮填塞球囊導(dǎo)管(Cook Medical’sBakriPostpartum Balloon)干預(yù)產(chǎn)后出血，對(duì)照組使用傳統(tǒng)宮腔填塞紗條止血，兩組患者其他護(hù)理措施相同，觀察兩組患者手術(shù)時(shí)間、顯效時(shí)間及產(chǎn)后出血量，并進(jìn)行比較。結(jié)果經(jīng)檢驗(yàn)兩組患者干預(yù)效果差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，子宮填塞球囊止血效果較好，兩組患者均無死亡，術(shù)中出血量比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，觀察組手術(shù)時(shí)間、術(shù)后出血量及填塞物留置時(shí)間均少于對(duì)照組，兩組間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。結(jié)論子宮填塞球囊用于前置胎盤剖宮產(chǎn)術(shù)中出血的止血效果較好。

前置胎盤(placenta previa)是妊娠晚期的嚴(yán)重并發(fā)癥，兇險(xiǎn)型前置胎盤(perniciousplacenta previa)是發(fā)生在瘢痕子宮基礎(chǔ)上的一種前置胎盤類型。近年來隨著剖宮產(chǎn)率的上升， 兇險(xiǎn)型前置胎盤的發(fā)生率也相應(yīng)上升。兇險(xiǎn)型前置胎盤合并胎盤植入率高，可發(fā)生嚴(yán)重的大出血，需切除子宮，甚至危及孕產(chǎn)婦的生命[1]。臨床對(duì)產(chǎn)后大出血的處理方法有應(yīng)用子宮收縮藥物，按摩子宮及宮腔紗條填塞止血，但少數(shù)患者需髂內(nèi)動(dòng)脈結(jié)扎或栓塞，甚至切除子宮。宮腔放置球囊壓迫止血，如有效止血，可以不必切除子宮。Bakri子宮填塞球囊在國(guó)外應(yīng)用廣泛，我國(guó)目前引進(jìn)的產(chǎn)后止血球囊為庫克醫(yī)療公司子宮填塞球囊導(dǎo)管(Cook Medical,s Bakri Postpartum Balloon)，經(jīng)檢索文獻(xiàn)報(bào)道較少，我院將該子宮填塞球囊用于23例患者，效果較好，報(bào)道如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 選擇2010年7月—2012年12月在我院剖宮產(chǎn)的兇險(xiǎn)型前置胎盤患者50例，兇險(xiǎn)型前置胎盤根據(jù)定義、剖宮產(chǎn)史、胎盤附著于疤痕處確診[2]，剖宮產(chǎn)術(shù)中經(jīng)手法按摩子宮，應(yīng)用宮縮藥物及其他對(duì)癥處理無效，出血達(dá)到800mL，同意采用Bakri子宮填塞球囊，并簽署《治療知情同意書》的23例患者為觀察組，采用傳統(tǒng)宮腔填塞紗條止血27例為對(duì)照組。觀察組年齡22-47歲，平均31.8歲;孕周31-38周,平均34.4周。對(duì)照組年齡25-46歲,平均30.1歲;孕周22-40周，平均31.2周;兩組患者年齡、孕周等一般資料差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

1.2 干預(yù)方法

1.2.1觀察組 采用子宮填塞球囊(美國(guó)Cook公司生產(chǎn))，為24Fr導(dǎo)管，長(zhǎng)度54cm，球囊可容納500mL液體。協(xié)助患者膀胱截石位，常規(guī)消毒外陰、陰道后，從剖宮產(chǎn)切口將填塞球囊放入宮腔，末端放入宮頸，通過陰道牽拉末端使球囊底部壓迫于宮頸內(nèi)口，當(dāng)子宮切口關(guān)閉后再進(jìn)行充液操作。通過術(shù)中直接檢查或術(shù)后超聲波檢查，確定子宮腔的容積大小，巡回護(hù)士注入無菌生理鹽水250-300mL，根據(jù)子宮腔大小追加生理鹽水以增加球囊壓力，直到出血控制為止，最大不超過500mL。適當(dāng)牽拉球囊以保證與組織的接觸，球囊的末端固定于大腿內(nèi)側(cè)。導(dǎo)管內(nèi)腔大，具有大的側(cè)孔，可進(jìn)行持續(xù)的引流，便于對(duì)持續(xù)性出血的監(jiān)測(cè)。導(dǎo)管排水孔處出血減少，則為治療有效。

1.2.2 對(duì)照組 采用宮腔紗條填塞止血，將紗條用甲硝唑氯化鈉浸濕，紗條沿宮底部自左向右逐步緊緊填塞宮腔上半部，再用紗條將宮體及下段處填緊，紗條末端送入宮頸外口下2-3cm，便于術(shù)后取出，而后按壓宮底，觀察5-10min，如無活動(dòng)性出血?jiǎng)t縫合子宮口。

1.3 效果評(píng)價(jià) 觀察干預(yù)顯效時(shí)間、手術(shù)時(shí)間、術(shù)后出血量及填塞物留置時(shí)間等情況。干預(yù)效果評(píng)價(jià)：顯效為干預(yù)后出血控制，無效為干預(yù)后出血未能控制。出血控制為子宮逐漸收縮，硬度增加，陰道流血停止，生命體征平穩(wěn)。填塞完畢立即觀察陰道流血情況，以計(jì)算顯效時(shí)間及判斷止血效果，若填塞后陰道流血量逐漸減少，說明開始顯效。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS13.0進(jìn)行分析， 計(jì)量資料用x±S表示，采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)比較，等級(jí)資料采用秩和檢驗(yàn)比較。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者干預(yù)效果比較 經(jīng)檢驗(yàn)兩組患者干預(yù)效果差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，子宮填塞球囊止血效果較好，見表1。

2.2 兩組患者手術(shù)時(shí)間、填塞物留置時(shí)間和術(shù)中、術(shù)后出血量的比較 兩組患者均無死亡，術(shù)中出血量比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，觀察組手術(shù)時(shí)間、術(shù)后出血量及填塞物留置時(shí)間均少于對(duì)照組，兩組間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，觀察組術(shù)后2 例體溫為37.5-38.6℃，持續(xù)2 d;對(duì)照組術(shù)后體溫>39.3℃患者6例，拔出紗條后恢復(fù)至正常見表2

3 討論

3.1 子宮填塞球囊用于兇險(xiǎn)型前置胎盤出血的優(yōu)勢(shì) 對(duì)前置胎盤剖宮產(chǎn)大出血患者，應(yīng)用子宮填塞球囊導(dǎo)管止血，操作簡(jiǎn)單，技術(shù)要求較低，縮短手術(shù)操作時(shí)間及止血時(shí)間，球囊填塞宮腔是利用球囊流體靜力學(xué)的原理[3]，通過球囊內(nèi)的壓力超過子宮血管內(nèi)壓力，迫使接近球囊壁的血管閉鎖[4]，而壓迫子宮靜脈竇達(dá)到止血目的。本研究觀察組中1例止血無效，是因?yàn)榻?jīng)產(chǎn)婦宮頸內(nèi)口松弛，放置球囊2h后自行脫落，后行子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)。對(duì)照組6例無效，2例術(shù)后發(fā)現(xiàn)子宮頑固性收縮乏力，雖經(jīng)輸血、抗休克等處理，但因陰道出血多，發(fā)生凝血功能障礙而行子宮切除術(shù)。4例因?qū)m縮乏力出血偏多，行雙側(cè)髂內(nèi)動(dòng)脈結(jié)扎術(shù)。因術(shù)中及術(shù)后及時(shí)應(yīng)用宮縮劑，欣母沛、按摩子宮、出血點(diǎn)縫扎等綜合措施，這些患者的出血量得到有效控制。從表2可見，球囊壓迫止血法術(shù)后出血量、手術(shù)時(shí)間及填塞物留置時(shí)間均明顯少于宮腔填塞紗條組，兩組比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，表明子宮填塞球囊法在前置胎盤剖宮產(chǎn)術(shù)中止血療效優(yōu)于宮腔填塞紗條,與國(guó)內(nèi)學(xué)者馬慶寧[5]等研究基本一致。

3.2 應(yīng)用子宮填塞球囊的注意事項(xiàng)及護(hù)理要點(diǎn) 球囊置入前一定要先清理宮腔血凝塊，檢查有無產(chǎn)道裂傷及胎盤殘留，觀察期間每2h用小量生理鹽水低壓沖洗子宮填塞球囊導(dǎo)管的引流管，以防止堵塞及更好的觀察引流量[6]。第1個(gè)12h嘗試取出后再出血時(shí)可再充盈球囊止血。產(chǎn)后出血的產(chǎn)婦多會(huì)出現(xiàn)緊張、恐懼的心理，且球囊費(fèi)用較昂貴，患者和家屬擔(dān)心疾病預(yù)后及經(jīng)濟(jì)問題，因此，護(hù)士鼓勵(lì)、安慰患者及家屬，和他們進(jìn)行有效的交流溝通，操作前后做好解釋，取得患者配合。球囊填塞配合時(shí)嚴(yán)格按無菌原則操作，球囊填塞完畢立即觀察陰道流血情況，注意觀察生命體征及子宮收縮的情況，如宮底的高度及子宮軟硬度，密切配合醫(yī)生快速控制出血。