【摘要】目的:探討腹腔鏡左半結腸癌根治術的手術操作技巧與短期療效。方法:回顧性分析2001年8月至2006年7月上海微創外科臨床醫學中心28例行腹腔鏡左半結腸癌根治術患者資料，并探討其手術操作技巧、術后恢復情況及腫瘤根治性效果。結果Ⅰ期病例1例，Ⅱ期17例，Ⅲ期10例。所有病例無術中嚴重并發癥和手術死亡，3例(10.7%)中轉開腹。手術時間為155min，術中平均出血量為100ml，排氣時間、進食流質、半流質時間和住院天數分別為3、4、5.5、12d。清掃淋巴結數為11枚，其中結腸上、旁淋巴結4枚，系膜間淋巴結4枚，血管根部淋巴結2枚，手術切除標本長度為14cm。術后吻合口漏2例，腸梗阻1例，肺部感染1例。所有患者均獲隨訪6～55個月，中位隨訪時間17.5個月。2例發生肝轉移，短期累計生存率為92.4%。結論腹腔鏡左半結腸切除術治療左半結腸癌是安全有效的，符合腫瘤根治原則。

【關鍵詞】腹腔鏡;左半結腸切除術;結腸腫瘤

腹腔鏡結腸癌手術已得到一系列隨機臨床對照研究的論證，其可行性、短期療效以及部分中遠期療效已得到初步證實^①②。較之乙狀結腸或直腸癌手術，腹腔鏡左半結腸癌根治性手術由于手術解剖相對復雜，操作面較多，手術難度亦較大，因此專門針對腹腔鏡輔助左半結腸癌手術的臨床研究目前報道仍較少。本文對腹腔鏡輔助下的左半結腸癌根治性手術進行回顧性分析，探討該手術操作的技術特點、安全性、可行性、短期療效和腫瘤根治程度。

1、資料和方法

1.1 一般資料

2001年8月至2006年7月我科行腹腔鏡輔助左半結腸癌根治術28例。排除標準：腫瘤>6cm;超聲或CT發現腫瘤侵犯周圍器官或組織;因腸梗阻或穿孔行急癥手術及術中發現DukesD期病例。有腹部手術史者6例。所有病例術前均行全結腸鏡檢查，病理檢查證實為惡性腫瘤。同期開腹左半結腸癌根治術40例作對照。

1.2 手術方法

術中嚴格遵循腫瘤根治原則，包括整塊切除、腫瘤非接觸原則、血管根部結扎、腫瘤周圍足夠切除范圍和切口的保護，根治范圍均要求達到第3站淋巴組織清掃等。

1.2.1 麻醉及體位：靜吸復合全身麻醉。取15°頭低腳高仰臥位，并略向右側傾斜15°～20°。臍孔穿刺建立氣腹，維持氣腹壓力在15mmHg(1mmHg=0.133kPa)。

1.2.2 布局與站位：術者及扶鏡手立于手術臺右側，第一助手位于患者兩腿間，第二助手位于左側，手術臺頭側為麻醉師及麻醉監護儀器，手術臺頭尾兩側各放置一個監視器，手術護士及器械臺位于手術臺右側。

1.2.3 戳孔選擇(圖1)：(1)臍上緣10mm穿刺套管，放置鏡頭;(2)右肋緣下3～5cm鎖骨中線上10mm穿刺套管;(3)臍左側腹直肌外緣10mm穿刺套管，可經擴大后取出標本用;(4)右下腹;(5)右肋緣下，均為5mm套管。也可省去右下腹5mm戳孔(圖1B)。

1.2.4 手術演進：氣腹建立后，置入10mm的套管，30°斜視鏡探查腹腔，明確腹內臟器有無腫瘤轉移及種植。在直視下置入其他套管，確定病灶及切除范圍。

根據手術徑路不同，手術步驟也有不同。常用徑路包括徑路一(圖1A)：(1)超聲刀沿腹主動脈表面打開左半結腸右側腹膜，于腸系膜下動脈起點部位游離并切斷腸系膜下動脈發至降結腸、乙狀結腸的分支，注意保留腸段的血供。暴露腸系膜下靜脈(圖2)，于根部雙道夾閉后斷離。清掃系膜血管根部的淋巴脂肪組織。(2)內側緣系膜游離完畢后，助手將乙狀結腸、降結腸用腸鉗或無損傷抓鉗向右側展開，沿降結腸溝剪開左側腹膜(圖3)，上至脾曲，下至乙狀結腸與直腸交界處，用超聲刀剝離結腸后疏松組織，顯露并確認左輸尿管以防止損傷。(3)然后將左半橫結腸向下拉，分離胃結腸韌帶的左側部分(圖4)及結腸脾曲(圖5)，此處如有大血管需上血管夾或用Ligasure阻斷，然后切除大網膜左側大部，將降結腸、乙結腸完全游離。徑路二(圖1B)：先分離胃結腸韌帶的左側部分及結腸脾曲，再處理血管根部，最后分離結腸左側腹膜。徑路三(圖1C)：先分離結腸左側腹膜，再處理血管，最后分離胃結腸韌帶的左側部及結腸脾曲部分。

左腹壁于腫瘤相應部位，按腫瘤大小做一相應的縱向或橫向切口，放置塑料套保護切口，將腸段拉出腹腔外切除并行手工吻合。

1.3 統計學分析

采用SPSS11.0統計軟件，計量資料以中位數形式表示，用Mann WhitneyU檢驗，計數資料以率表示，采用χ2檢驗。

2、結果

所有病例無術中嚴重并發癥和手術死亡，3例分別因腫瘤過大和腫瘤固定侵犯漿膜而中轉開腹手術。其余25例均在腹腔鏡輔助下成功完成手術。所有患者均獲隨訪6～55個月，中位隨訪時間17.5個月，無局部復發，2例發生肝轉移，無戳孔/切口種植。短期累計生存率為92.4%。見表2。表2腹腔鏡與開腹左半結腸切除術臨床資料

3、討論

3.1 手術操作技巧分析

腹腔鏡左半結腸切除術的中轉開腹率要高于右半結腸手術，而造成中轉的主要原因包括肥胖、腹腔內粘連以及由此造成的手術視野不清^③。因此，手術視野的清晰暴露是腹腔鏡左半結腸切除術操作的關鍵因素。患者所取的正確體位對視野暴露非常重要。本組病例均取15°頭低腳高仰臥位，并略向右側傾斜，該體位可使腹腔內小腸腸袢移向右上腹。合理的戳孔位置選擇也有助于視野暴露，我們在右季肋區戳孔內置入的抓鉗可起到順勢阻擋小腸腸袢對手術視野的干擾。合理運用上述這些有助于手術視野暴露的操作技巧對此后左半結腸的分離解剖有著重要意義。在游離結腸脾曲時，脾結腸韌帶內血管豐富不可強行牽拉，以防撕裂脾下極造成大出血，影響視野以及進一步的手術操作。

關于腹腔鏡左半結腸切除術的手術徑路，Liang等^④在隨機對照了腹腔鏡直腸乙狀結腸手術“自內側向外側”與“自外側向內側”兩種解剖方法后發現，前者手術時間更短，促炎癥反應更少，且更遵循腫瘤學的根治原則。而Leroy等^⑤的研究也發現“內側向外側”徑路在肥胖患者術中的優勢更明顯。我們第1種徑路即運用“自內側向外側”方法來分離結腸系膜。我們體會到這種操作徑路由于手術視野清晰，對胰腺下緣的分離更為容易，且更有利于對輸尿管解剖層次的辨別，在切除Toldt氏筋膜后，可清晰顯露輸尿管，從而有效防止對輸尿管的損傷。更重要的是，在此種操作過程中，可更為安全的斷離腸系膜下動脈根部，達到更徹底的腫瘤根治性。而我們第2種徑路的優勢在于：打開胃結腸韌帶后，即可進一步分離結腸脾曲，且有利于后續手術中視野的暴露。第3種徑路則與傳統開腹手術徑路相似，對于有豐富開腹左半結腸手術經驗并嘗試腹腔鏡手術的外科醫師較為適用，但缺點是初學者在解剖系膜時易誤入腎后間隙。

3.2 手術安全性、短期療效及腫瘤根治性分析

腹腔鏡左半結腸切除術的中轉開腹率7%～15.3%^③⑥。本組數據的中轉率在10.7%，原因以腫瘤過大或固定粘連為主，這也是大多數文獻報道腹腔鏡左半結腸切除術中轉開腹的常見原因。這提示腹腔鏡左半結腸切除術也應掌握手術指征，合理選擇患者極為重要，在腫塊過大(>6cm)，或與周圍組織侵犯粘連嚴重而影響分離的情況下應果斷選擇開腹手術，以獲得更大的手術安全性。已有的腹腔鏡左半結腸切除術臨床研究結果顯示在手術開展的早期，腹腔鏡組的手術時間長于開腹組，但隨著手術學習曲線的增長，腹腔鏡左半結腸切除術的手術時間可有顯著減少^③。本組數據中后14例手術時間少于前14例，雖差異無統計學意義，但提示隨著手術例數的增加，手術經驗的積累，腹腔鏡左半結腸切除術的手術時間是可以減少的。而在手術的短期療效方面，腹腔鏡左半結腸切除術的患者排氣時間、下床時間和住院時間均顯著短于傳統開腹組^⑥⑦。其術后鎮痛要求少。我們的結果也顯示腹腔鏡左半結腸切除術在腸道功能恢復和住院時間方面也取得令人滿意的效果。在腫瘤根治程度方面，Lezoche等^⑥報道的腹腔鏡與開腹左半結腸切除術的對照研究顯示兩組在標本長度、腫瘤切緣、淋巴結清掃方面差異無統計學意義。最近Liang等^⑧關于腹腔鏡與開腹左半結腸切除術的286例RCT研究顯示兩組的淋巴結清掃數目差異無統計學意義(15.6±3.0，16.0±6.0)。本組28例腹腔鏡左半結腸癌根治術腸段切除長度、淋巴結清掃總數、結腸上旁淋巴結、系膜間淋巴結及血管根部淋巴結數目與國外其他研究相類似，均取得較滿意的根治效果。我們體會在操作中注意血管的高位結扎及相應淋巴清掃是獲得較好根治范圍的因素之一。手術中遵循腫瘤的非接觸原則對于腫瘤根治手術也很重要，我們在腹腔鏡手術操作中盡量減少器械對腫瘤的抓持，通過對周圍正常組織的牽拉來暴露手術視野，實施手術操作。在運用手助技術時，亦盡量避免手對腫瘤的直接擠壓，且借助手助裝置或塑料套保護手助切口。本組病例無戳孔/切口種植則可能與我們術中注意避免Trocar反復進出腹壁，取出標本時保護切口有關。而初步的短期隨訪結果也證實其根治效果值得肯定，當然隨訪時間仍尚短，應進一步隨訪以觀察遠期療效。

【參考文獻】

[1]Guillou P J,Quirke P,Thorpe H,et al.Shortterm endpoints of conventional versus laparoscopicassisted surgery in patients with colorectal cancer (MRC CLASICC trial): multicentre,randomised controlled trial. Lancet,2005,365(9472):1718-1726.

[2]Veldkamp R,Kuhry E,Hop W C,et al.Colon cancer laparoscopic or open resection study group (COLOR).Laparoscopic surgery versus open surgery for colon cancer: shortterm outcomes of a randomised trial.Lancet Oncol,2005,6(7):477-484.

[3]Tekkis P P,Senagore A J,Delaney C P,et al.Evaluation of the learning curve in laparoscopic colorectal surgery: comparison of rightsided and left-sided resections.Ann Surg,2005,242(1):83-91.

[4]Liang J T,Lai H S,Huang K C,et al.Comparison of medialtolateral versus traditional lateraltomedial laparoscopic dissection sequences for resection of rectosigmoid cancers: randomized controlled clinical trial.World J Surg,2003,27(2):190-196.

[5]Leroy J,Ananian P,Rubino F,et al.The impact of obesity on technical feasibility and postoperative outcomes of laparoscopic left colectomy.Ann Surg,2005,241(1):69-76.

[6]Lezoche E,Feliciotti F,Paganini A M,et al.Laparoscopic vs open hemicolectomy for colon cancer.Surg Endosc,2002,16(4):596-602.

[7]Finlayson E,Nelson H.Laparoscopic colectomy for cancer.Am J Clin Oncol,2005,28(5):521-525.

[8]Liang J T,Huang K C,Lai H S,et al.Oncologic results of laparoscopic versus conventional open surgery for stage Ⅱ or Ⅲ leftsided colon cancers: a randomized controlled trial.Ann Surg Oncol,2007,14(1):109-117.