【摘要】 目的：總結(jié)頸椎前路與后路手術(shù)治療的早期并發(fā)癥，分析其發(fā)生的原因，探討防治措施。方法：回顧分析2001年1月2008年12月間我院459例頸椎手術(shù)患者，統(tǒng)計(jì)術(shù)后2周內(nèi)發(fā)生并發(fā)癥的情況。結(jié)果：459例患者中發(fā)生并發(fā)癥44例，發(fā)生率為9.6%。頸椎前路手術(shù)258例出現(xiàn)并發(fā)癥25例，其中食管損傷2例，脊髓損傷5例，腦脊液漏3例，植骨塊移位1例，感染7例，股外側(cè)皮神經(jīng)損傷2例，內(nèi)固定松動(dòng)移位3例，喉返神經(jīng)損傷2例。后路手術(shù)201例出現(xiàn)并發(fā)癥19例，其中神經(jīng)根損傷4例，螺釘松動(dòng) 5例，傷口血腫感染4例，腦脊液漏3例，側(cè)塊螺釘損傷小關(guān)節(jié)面3例。結(jié)論：頸椎前后路手術(shù)早期并發(fā)癥較多，要降低術(shù)后并發(fā)癥既要熟悉解剖結(jié)構(gòu)，又要提高手術(shù)技巧和預(yù)防并發(fā)癥的意識(shí)。

【關(guān)鍵詞】 頸椎 前后路手術(shù) 早期并發(fā)癥 預(yù)防

1 臨床資料

間植骨、小關(guān)節(jié)間植骨、椎板上植骨。

1.1 一般資料

我院自2001年1月–2008年12發(fā)癥患者為入選病例。中樞性低鈉血癥、中樞性高熱、4月459 例頸椎前路和后路手術(shù)患者，其中前路手術(shù) 肺部感染、尿路感染、褥瘡、下肢深靜脈血栓等不258例，后路手術(shù)201例，男性332例，女性127例;年齡16~78 歲，平均( 38.4±11.3)歲。脊髓型頸椎在入選范圍。病102例，神經(jīng)根型頸椎病97例，頸椎返修1例，臨床上，各種頸椎疾病、頸椎骨折很多，嚴(yán)重.

1.2 手術(shù)方式

椎體次全切除減壓、椎間盤切除者常需手術(shù)治療，頸椎前路和后路手術(shù)是脊柱外科減壓、病灶清除、前路鋼板固定、齒狀突骨折復(fù)位手術(shù)治療的常用術(shù)式，臨床上常會(huì)遇到各種并發(fā)癥?？招穆葆攦?nèi)固定、后路環(huán)樞關(guān)節(jié)間螺釘固定、下頸本文作者回顧分析了 2001年1月–2008年12月間椎骨折脫位側(cè)塊鋼板固定，枕頸融合，Appofix內(nèi)我院開展的頸椎前路和后路手術(shù)459例，發(fā)生并發(fā)固定。癥41例，探討其早期并發(fā)癥發(fā)生的原因研討其預(yù)防

1.3 植骨方式

前路大塊自體髂骨植骨、髂骨塊和治療的對(duì)策。 椎間植骨、Cage椎間融合器髂骨植骨融合、鈦網(wǎng)髂骨植骨融合或鈦網(wǎng)自體和異體骨粒植骨，后路棘突.

1.4 病例入選標(biāo)準(zhǔn)

以發(fā)生與手術(shù)相關(guān)的早期并

2 結(jié)果

頸椎結(jié)核1例，椎管內(nèi)占位2例，新鮮齒狀凸骨折14例，陳舊性齒狀凸骨折6例，環(huán)樞椎骨折17例，

2.1 并發(fā)癥

459例頸椎手術(shù)患者發(fā)生并發(fā)癥44下頸椎骨折脫位219例次，發(fā)生率為6%，無死亡病例。其中前路手術(shù)58例，發(fā)生并發(fā)癥25例，發(fā)生率為9.7%;后路手術(shù)201例，發(fā)生并發(fā)癥19例，發(fā)生率為9.5% 。258例患者頸椎前路手術(shù)早期并發(fā)癥，201例患者頸椎后路手術(shù)早期并發(fā)癥并發(fā)癥n發(fā)生率.

2.2 并發(fā)癥的處理和轉(zhuǎn)歸

喉返神經(jīng)損傷2例，術(shù)后聲音嘶啞，未特殊治療，術(shù)后逐漸恢復(fù)。股外側(cè)皮神經(jīng)損傷2例，1例術(shù)后逐漸恢復(fù)，遺留5cm×8cm感覺遲鈍區(qū)。腦脊液漏前路3，后路3例，給與頭低腳高、加大補(bǔ)液、局部加壓、同時(shí)抗生素預(yù)防感染，患者在術(shù)后1~2周左右均愈合。植骨塊移位 1例，未發(fā)生神經(jīng)損傷癥狀，給與支局制動(dòng)，半年后復(fù)查頸椎畸形愈合。切口感染前路7例，后路4，其中取骨區(qū)感染3例，給予局部清創(chuàng)，引流，每天沖洗傷口，全身抗感染后傷口疤痕愈合。脊髓損傷 5例，患者在手術(shù)中出現(xiàn)脊髓損害癥狀或術(shù)后原有癥狀加重，立即停止手術(shù)，按照急性脊髓損傷給予大劑量甲強(qiáng)龍沖擊，監(jiān)測生命體征，3例患者在停止手術(shù)刺激后癥狀緩解，患者在手術(shù)過程中即逐漸恢復(fù)，1例在術(shù)后7d恢復(fù)到術(shù)前水平， 1例患者術(shù)后2個(gè)月癥狀仍然未恢復(fù)至術(shù)前水平。前路內(nèi)固定物松動(dòng)移位3例，1例伴有鋼板移位，給與2次手術(shù)，2例佩戴頸胸支具5個(gè)月后復(fù)查植骨融合，內(nèi)固定物無進(jìn)一步松脫。后路螺釘松脫5例，因?yàn)闆]有造成神經(jīng)損傷癥狀和鋼板移位，發(fā)現(xiàn)后給予支具或者頸托制動(dòng)2~3個(gè)月，未有不良后果。食管損傷2例，一但發(fā)現(xiàn)有食管漏的可能立即禁食、留置胃管鼻伺、局部傷口充分引流沖洗，抗生素抗感染，尤其是抗厭氧菌治療，吞咽美蘭后傷口有美蘭滲出有利于確診食管漏，1例在留置胃管禁食2個(gè)月后愈合，1例經(jīng)久未愈癥狀反復(fù)，最后在術(shù)后3個(gè)月時(shí)取出鋼板，并同時(shí)行同側(cè)胸鎖乳突肌瓣翻轉(zhuǎn)覆蓋食管漏口，留置胃管禁食6周后愈合。后路神經(jīng)根損傷4例，給與維生素、神經(jīng)營養(yǎng)藥物、甘露醇加地塞米松脫水消腫治療，出院時(shí)癥狀均好轉(zhuǎn)。側(cè)塊螺釘位置不佳損傷小關(guān)節(jié)關(guān)節(jié)面 3例均沒有出現(xiàn)神經(jīng)癥狀未予特殊處理。

3討論

頸椎手術(shù)早期并發(fā)癥很多，如處理及時(shí)則可減少晚期并發(fā)癥及減少后遺癥發(fā)生，現(xiàn)將其手術(shù)并發(fā)癥的原因及處置分析如下。

3.1食管損傷

食管損傷是較嚴(yán)重的并發(fā)癥，可以引起繼發(fā)縱隔膿腫，如不及時(shí)治療，死亡率超過 20%^①造成食管瘺的原因主要有：①術(shù)中造成食管壁損傷導(dǎo)致外傷性食管瘺。②術(shù)前沒有做好氣管、食管牽拉練習(xí)，患者對(duì)牽拉的耐受性差，助手牽拉時(shí)使用暴力或牽拉時(shí)間過長。③鋼板等內(nèi)固定物放置不當(dāng)、松脫，頂壓并與食管相摩擦，導(dǎo)致食管壁壞死形成瘺口^②③以術(shù)前推拉氣管、食管練習(xí)不可缺少。術(shù)中用有彈力的拉鉤為宜，并每10~20min 放松1次。食管損傷在術(shù)中發(fā)現(xiàn)及時(shí)給予修補(bǔ)，如果出現(xiàn)食管漏后才發(fā)現(xiàn)，不宜進(jìn)行食管修補(bǔ)。我們認(rèn)為留置胃管鼻伺時(shí)間宜長勿短，因?yàn)槭彻苈┌l(fā)生后食管血運(yùn)受損，局部食物殘?jiān)斐傻母腥?，加上食管在吞咽活?dòng)中的移動(dòng)和患者營養(yǎng)狀態(tài)不佳，食管愈合緩慢，過早拔出胃管進(jìn)食可造成再次撕裂，再次食管漏，有報(bào)道食管漏愈合時(shí)間長達(dá)6個(gè)月^②。拔出胃管前應(yīng)觀察患者飲水情況和進(jìn)行食管造影。如果遇到食管損傷裂口較大或者經(jīng)久難愈合，可在手術(shù)中加做胸鎖乳突肌瓣翻轉(zhuǎn)覆蓋損傷處，加鄰近肌瓣覆蓋能夠促進(jìn)炎癥吸收，促進(jìn)食管愈合，縮短留置胃管的時(shí)間^④。

3.2 脊髓神經(jīng)根損傷

原因有：①直接損傷：手術(shù)中器械直接撞擊、壓迫脊髓，或分離嚴(yán)重的硬膜粘連造成脊髓損傷，有時(shí)錘擊震動(dòng)也可造成脊髓損傷。②脊髓再灌注損傷：脊髓減壓術(shù)后血液迅速再灌注，脊髓內(nèi)壓升高導(dǎo)致脊髓損傷。③硬膜粘連：硬膜前方粘連，后路手術(shù)減壓后脊髓后移造成脊髓牽拉損傷。④植骨塊壓迫：術(shù)中植骨塊后移壓迫脊髓，或強(qiáng)行嵌插骨塊時(shí)椎體移位壓迫脊髓。術(shù)中脊髓及神經(jīng)根損傷要以預(yù)防為主，首先術(shù)前對(duì)患者的影像資料有一個(gè)全面評(píng)估，其次提高手術(shù)技巧規(guī)范手術(shù)操作要領(lǐng)，視野清晰，止血徹底，操作輕柔，避免術(shù)中任何輕微的附加壓損傷，減少器械對(duì)脊髓及神經(jīng)根的直接接觸。

3.3 植骨塊移位

植骨塊移位可以造成脊髓損傷和植骨不融合的風(fēng)險(xiǎn)，沒有個(gè)體化測量把握好植入骨塊的形狀與長度、植入前未做好充分的修整是造成植骨塊移位的主要原因，最好就是植骨塊加用一枚螺釘固定。一旦發(fā)現(xiàn)植骨塊壓迫脊髓，必須立即手術(shù)，取出該骨塊 , 重新牢靠植骨。植骨時(shí)也可考慮采用榫狀植骨，可完全避免此并發(fā)癥的發(fā)生^⑤。

3.4 神經(jīng)根損傷

Heller 等^⑥統(tǒng)計(jì)了78例采用An 技術(shù)雙皮質(zhì)固定的患者，共654枚螺釘，平均每人8.4枚，其中9%患者發(fā)生神經(jīng)根損傷。作者分析了4 例術(shù)后神經(jīng)痛患者，其中3 例是與螺釘太長螺釘機(jī)械刺激有關(guān)，另1例則是因?yàn)槁葆敂Q緊時(shí)提拉側(cè)塊造成相應(yīng)椎間孔狹窄、壓迫神經(jīng)根所致，預(yù)防的關(guān)鍵是術(shù)前對(duì)頸椎的生理弧度做好充分的估計(jì)，選擇適宜長度的螺釘。

3.5 內(nèi)固定物移位松脫

術(shù)后螺釘松動(dòng)發(fā)生率1.1%~5%不等^⑦。前路中鋼板松動(dòng)多是鋼板位置不正 , 螺釘位置或方向不佳釘?shù)浪蓜?dòng)造成。后路手術(shù)中皮質(zhì)骨螺釘沒有穿透對(duì)側(cè)骨皮質(zhì)，術(shù)中多次置釘是主要原因。預(yù)防方法有： ①螺釘要穿透對(duì)側(cè)皮質(zhì)骨。②準(zhǔn)確定位：術(shù)中借助于 C 型臂 X線機(jī)定位。③一次性置釘，手術(shù)中熟悉解剖一次置釘是預(yù)防關(guān)鍵。④術(shù)后給予頸托制動(dòng)，減少退釘風(fēng)險(xiǎn)。⑤采用椎弓根螺釘，C6、C7側(cè)塊厚度小傾斜角度大，螺釘?shù)目拱纬隽^小，C6、C7螺釘最好固定于椎弓根，因?yàn)榇颂幍淖倒莘e和深度大，可獲得更大的抗拔出力。

3.6 腦脊液漏

術(shù)中硬脊膜撕裂是原因，突出髓核或后縱韌帶與硬膜粘連重時(shí)，不要強(qiáng)行切除，操作要輕柔，如果硬脊膜裂口較大，應(yīng)及時(shí)修補(bǔ)，局部可以覆蓋人工硬脊膜，術(shù)后沙袋加壓。

3.7 其他并發(fā)癥

喉返神經(jīng)損傷、股外側(cè)皮神經(jīng)損傷、切口感染、側(cè)塊螺釘位置不佳，皆因手術(shù)技巧欠缺和對(duì)解剖結(jié)構(gòu)不熟悉所造成，比如術(shù)中對(duì)神經(jīng)的行程和危險(xiǎn)區(qū)域認(rèn)識(shí)不足，術(shù)野沒有徹底止血，骨面沒有使用骨蠟封蓋，對(duì)器械的使用不熟悉。所以提高手術(shù)技巧，熟練解剖結(jié)構(gòu)是預(yù)防的關(guān)鍵。

通過對(duì)頸椎前路和后路手術(shù)并發(fā)癥的回顧性總結(jié)，我們發(fā)現(xiàn)頸椎前后路手術(shù)早期并發(fā)癥較多，要降低術(shù)后并發(fā)癥既要熟悉解剖，又要提高手術(shù)技巧和預(yù)防并發(fā)癥的意識(shí)。

【參考文獻(xiàn)】

〔1〕孫衍慶 .現(xiàn)代胸心外科學(xué) .北京 :人民軍醫(yī)出版社 , 2000.506-511

〔2〕靳安民 ,劉成龍 ,朱立新 ,等.頸椎前路內(nèi)固定術(shù)后食管瘺 . 頸腰痛雜志 ,2006,27(2),105-106

〔3〕郝建橋 ,王樂潤 ,陳國林 ,等.頸椎前路鋼板螺釘滑脫致食道瘺1例報(bào)告 .中國脊柱脊髓雜志 ,2003,13(12):759

〔4〕Lamesch P,Dralle H,Blauth M,et al.Perforation of the cervical esophagus after ventral fusion of the cervicalspine.Defect coverage by muscle-plasty with the sternocleidomastoid muscle:case report and review of the literature . Chirurg,1997,68:543-547

〔5〕王義生 .榫狀植骨在頸椎前路手術(shù)中的應(yīng)用 .中國脊柱脊髓雜志 ,1999,9(2):70-72

〔6〕Heller JG,Silcox DH,Sutterlin CE.Complications of posterior cervicalplating .Spine,1995,20(22):2442

〔7〕Kurmar VG R,Rea Gl,Mervis LJ,et al.Cervical sponody?lotic myelopathy:Functional and radiographic logterm outcome after laminectomy and posterior fusion . Neurosurg,1999,44(4):771-777