隨著整形外科的發(fā)展，許多新器械、新儀器不斷應用于臨床，促使微創(chuàng)技術的應用成為現(xiàn)實。內窺鏡(Endoscope)是近十余年來應用于診斷、探查體內組織病變的新技術。1983年法國巴黎大學國際醫(yī)院外科的Dubois[1]首先將內窺鏡技術應用于闌尾切除術，1987年又用于膽囊切除術。1992年美國整形外科醫(yī)生等首次報道用內窺鏡實施額部除皺術，是內窺鏡第一次應用于整形外科領域，從而使內窺鏡技術在整形外科逐步發(fā)展應用。我國亦于1994 - 1995年將內窺鏡技術用于整形外科領域，現(xiàn)將其應用概況及發(fā)展介紹如下。

一、內窺鏡技術在面部除皺中的應用

內窺鏡在整形外科領域中最先被應用于除皺術[2-6]:我國1994年羿士林[2]首先報道了61例內窺鏡前額除皺手術，認為其效果與傳統(tǒng)項項冠狀切口的前額除皺術接近，并因切口小降低和減輕了并發(fā)癥。隨后第四軍醫(yī)大學艾玉峰教授將內窺鏡技術用于整形外科領域，內窺鏡技術被廣泛應用。

1.手術方法 手術在全麻或靜脈強化加局麻下進行。手術切口：額顳部除皺的切口包括一個額部正中發(fā)際內2 - 3cm的縱行切口和每側領部發(fā)際內各一個2一3cm長的發(fā)際緣平行的切口;頸部皺紋一般從皮膚開放的大切口進人或經(jīng)耳前、耳后切口，耳前切口緊鄰耳輪上腳、耳屏及耳垂;面中部對眼下部、顴弓和上領部的皺紋可以采用日內切口。內窺鏡剝離層次在帽狀腱膜下和骨膜下以避免損傷面神經(jīng)。剝離過程切除或部分切除皺眉肌、降眉肌、以去除眉間皺紋，對額肌也需多處切除以去除抬頭紋。剝離完畢后，將額部頭皮皮瓣向后牽拉將骨膜和帽狀腱膜固定在額骨上。面中下部除皺根據(jù)皮膚松弛的程度剝離SMAS筋膜并重疊懸吊、額部脂肪吸引及切除多余筋膜組織及皮膚組織[7-9]。如前額皮膚過度松弛，合并雙側眉下垂則適宜于傳統(tǒng)的冠狀切口除皺術。

2.固定方法 常用的固定方法有:微螺釘、微鋼板固定法，皮質骨隧道法[10]及包扎固定法。(1)微螺釘固定法：在頭皮三個切口的后緣顱骨外板內釘入5-7mm的微型顱面外科用螺釘，將縫合傷口的縫線結扎固定的螺釘上，此種方法有永久置入物;(2)縫線固定法:在頭頂?shù)那岸撕秃蠖烁骺p合7號絲線兩根，將頭頂前后端的縫線拉緊結扎;(3)顱骨外板隧道法:在額角切口下顱骨外板上采用可控制深度的電鉆與顱骨外板成45°角打致板障，在旁開3mm處在再作一洞，與前洞相向，流動水沖洗鉆頭，當有水從第一洞冒出時，表明隧道已通。應用4-0可吸收縫線將切口兩側頭皮固定在顱骨外板上，作顱骨隧道鉆孔的安全深度是4mm[11]; (4)包扎固定法：在包扎傷口時，盡可能將頭皮后推，然后加壓包扎。術后加壓包扎7一10d，術后4一5拆線。

3.并發(fā)癥 內窺鏡術除皺術后并發(fā)癥:血腫、復發(fā)、面神經(jīng)損傷、雙側不對稱等。為避免并發(fā)癥發(fā)生，手術止血要充分，麻醉平穩(wěn)，預防高血壓，手術分離時注意面神經(jīng)的解剖以免損傷之。

4.內窺鏡除皺術的優(yōu)缺點 突出的優(yōu)點是切口小，術后切口瘢痕輕、術中視野清楚，組織損傷輕、操作精細、準確，可以在內鏡下對皺眉肌等肌肉進行分離和切除，能夠避免損傷重要的血管神經(jīng)，可以對大切口開放除皺方法直視下剝離的部位如鼻背和面中部，在內鏡直視下剝離和操作由于組織創(chuàng)傷輕，術后腫脹輕，對受術者工作和生活影響小，3-5d內可以恢復工作。缺點是內窺鏡除級除皺術不適合于重度皮膚松弛，需要切除過多皮膚的額部除皺術，對于中面部和頸部除皺，內鏡只可以作為剝離的輔助手段，主要在直視下操作，一般這些部位除皺需要開放切口和切除多余的皮膚和皮下組織才能達到面部年輕化的效果

二、內窺鏡在乳房整形中的應用

內窺鏡在乳房整形上應用較廣，如隆乳，乳房下垂矯正，隆乳術后假體探查，包膜松解及乳房腫物切除。

1.內窺鏡下隆乳術[12-13]切口選擇:(1)腋部入路，此法廣泛采用。分離層次在胸大肌肉下方，分離出假體腔除后放入假休。(2)臍下切口入路，此切口適用于等滲鹽水注充式乳房假體隆乳術。沿腹肌淺面分離達乳腺下間隙將鹽水囊假體沿灌注管卷成卷煙狀放入后再注入鹽水擴大分離腔隙。應用內窺鏡隆乳的優(yōu)點首先在于直視對手術止血有效及時，可避免常規(guī)隆乳術后纖維囊攣縮假體變硬這一常見的、處理棘手的并發(fā)癥;充分分離胸大肌內側及下緣克服了常規(guī)手術盲視下的不足，使乳房外形更美觀、挺拔。

2.隆乳術后并發(fā)癥的處理[14-15]假體包膜攣縮松解術：采用經(jīng)原隆乳手術切口或乳房下皺襞切口，完成乳房假體的顯露后，對于完好的硅凝膠假體或鹽水假體，不必取出假體，而在包膜內壁與假體之間，應用內窺鏡電力進行切割及分離包膜，完成包膜的松解。而對于注射隆乳術并發(fā)癥的處理，術前給予MRI檢查，明確乳腺腺體與凝膠填充物的體積、分布以及分隔情況，于全麻下取乳房外上象限腑前線切口和乳房外下坡璧切口O.5cm，依據(jù)MRI影像，鈍性分離至乳腺后凝膠填充物包囊，由切口置入內窺鏡，內窺鏡下可見，凝膠填充物為顆粒狀，其包裹菲薄，界限不清，呈“蜂巢樣結構”，內有絮狀纖維束。直視下以刨削器打開填充物的分隔及包囊，沖洗抽吸顆粒狀凝膠填充物至澄清，注意避免損傷知名血管，徹底電凝止血;術畢對切口持續(xù)沖洗，負壓引流。

3男性乳房肥大矯正目前男性乳房肥大矯正方法為三大類單純脂肪抽吸術、開放式切除術、脂肪抽吸聯(lián)合開放式切除手術。對不同類型者的治療方法則不同:對于脂肪增生為主者，則單純腫脹吸脂就可以，其方法同于身體其他部位脂肪抽吸;對于脂肪和腺體同時增生的混合型則選擇脂肪抽吸結合乳暈小切口切除腺體;對于腺體增生為主者，則選擇單純腺體切除或結合使用腫脹吸脂的手段。首先行腫脹吸脂，后行內鏡腺體切除。切除腺體選擇乳暈下邊緣正中(6點))2.0一3.5cm的弧形切口。手術在局部麻醉下進行，配以腫脹液從乳腺的周圍逐步向乳腺中央進行，注意電凝止血，均按一定方向(順時針或逆時針)剝離和切除，從淺到深，直到胸大肌的表面;保留乳頭深面垂直向下中心部位直徑為1一2cm的乳房腺體。用3-0可吸收線縫合，將“乳房罩”皮下固定到胸大肌的表面，乳暈切口皮下用5一0線間斷縫合。無需放置引流條。切口皮膚用6-0單絲線間斷縫合。

三、內窺鏡在皮膚擴張器應用[17-19]

皮膚軟組織擴張術自1976年由Radovan首次用于臨床以來，經(jīng)過二十余年的發(fā)展，已經(jīng)成為整形外科最基本的治療手段，在整形外科廣泛應用。由于普通的皮膚擴張器埋植技術基本上是盲視下操作，加上切口比較小，操作不方便，止血往往不夠徹底。放置擴張器后將組織內部的創(chuàng)面相互隔離開，組織局部無法形成粘連，同時由于不能充分加壓包扎，術后容易出血，在面頸等部位術后血腫的發(fā)生率可高達1 0 %-20%。切口在植入?yún)^(qū)盲視下分離，容易并發(fā)擴張器擴張時張力大及切口組織薄弱導致的切口裂開，擴張器外露，同時盲視分離損傷較大的神經(jīng)血管引起的皮膚感覺異常及血腫形成影響擴張效果。采用內窺鏡技術將內鏡引人后在直視下分離可避免損傷重要的血管神經(jīng)，同時止血及時充分，出血及發(fā)生血腫的機率大大減少。同時將切口安排在剝離及擴張范圍較遠處組織創(chuàng)傷輕，傷口張力小，愈合快，可術中術后早期大量注水，大大縮短了注水時間，縮短了住院時間;并可大大降低擴張器外露的可能性，減少術后并發(fā)

四、內窺鏡在吸脂和腹部整形中的應用[20-21]

內窺鏡吸脂亦采用腫脹麻醉技術。吸脂切口I5mm。麻醉滿意后先置入軟組織視野擴張觀察器對吸脂部位進行觀察以確定吸脂探頭的解剖位置和置入層次以及是否存在重要血管神經(jīng)，如超聲探頭置入解剖層次不妥，應改變置入位置。然后按常規(guī)超聲吸脂操作步驟進行操作。當遇有出血或有重要血管神經(jīng)部位時，在內鏡在視下進行操作;當常規(guī)吸脂操作時患者術中疼痛或對超聲探頭位置不明確是否到重要血管神經(jīng)時，也應置人觀察器進行觀察。手術后處理與常規(guī)吸脂手術相同。

內窺鏡只適用于腹壁脂肪過多腹直肌松弛病人，而不適用于皮膚松弛過多的病人。采用臍部或陰毛區(qū)手術切口用內窺鏡在深筋膜與健膜之間平面剝離清楚，并將多余的脂肪去除，充分分離兩側腹直肌，可將兩側腹直肌縫合加強腹壁，同時可將腹直肌切除一部分后再縫接以收緊腹直.

五、在整形的其它方面應用[22-24]

目前還有報道內窺鏡應用于組織瓣切取;頜面頸部病變切除;歪鼻的手術矯治，鼻中隔成形術。隨著顯微外科技術及器械的發(fā)展，內窺鏡與整形顯微外科結合是將來整形發(fā)展最有前途的領域。

六、內窺鏡技術應用的優(yōu)缺

點內窺鏡應用的優(yōu)點:(1)手術切口短小，疤痕少，皮神經(jīng)損傷少。(2)手術在直視下進行，解剖層次清晰，可避免在盲視下不必要的神經(jīng)血管的損傷。( 3)手術損傷小，并發(fā)癥少，術后反應輕。(4)術后住院時間短，手術痛苦少。內窺鏡應用的缺點：(I)手術時間長，手術費用費用高。(2)機器設備投入多，專業(yè)人員培訓周期較長。雖然內窺鏡技術仍然有許多不完善的地方，但它有著傳統(tǒng)手術方式無法比擬的優(yōu)越性，隨著科技的進步，儀器設備的改進，該門學科在整形外科領域一定有長足的進展及美好的前景。

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