陳嶸祎，陳蕾，林映萍，吳志華 (廣東醫學院附屬醫院，湛江524001)

摘要：目的 探討射頻聯合中醫辨證施治及他扎羅汀外用治療原發性皮膚淀粉樣變的臨床療效。方法 33例患 者左側脛前皮疹采用射頻加他扎羅汀凝膏局部外用，右側單用他扎羅汀。并在西醫局部治療的基礎上予中醫辨證施治(中藥內服)，在治療(總療程3個月)后隨訪6個月，比較兩種方法的療效。結果 中藥內服加他扎羅汀外用有效率為66.7% (22/33 )，而射頻聯合中藥內服及他扎羅汀外用治療有效率達90.9%(30/33)，療效優于前者，差異有統計學意義(P<O.05)。結論  射頻聯合中醫辨證施治及他扎羅汀外用治療原發性皮膚淀粉樣變病，療效好，不良反應少，值得臨床應用。

關鍵詞：射頻電波刀;皮膚淀粉樣變;他扎羅汀;中醫辨證施治

中圖分類號:R758.3 文獻標識碼:A 文章編號：1672-0709(2010)03-0158-03

Curative Effect of Ellman Radiofrequency Therapy Combining with Chinese Medicinal Materials Usus Internus and Tazarotene Topical Treatment on Primary Cutaneous Amyloidosis

CHEN Rong-yi，CHEN Lei, LIN Ying-ping，WU Zhi-hua

Affiliated Hospital of Guangdong Medical College, Zhanjiang 524001, China

Abstract ： Objective To investigate the efficacy and safety of therapeutic combination of Ellman radiofrequency therapy with Chinese medicinal materials usus internus and tazarotene topical treatment on primary cutaneous amyloidosis. Methods 33 patient’s amyloidosis on left shin anterior part were treated with 0.05% tazarotene gel after radiofrequency therapy,amyloidosis on right side were treated with 0.05% tazarotene gel only. Then determine the treatment based on differentiation of symptoms and signs with Chinese medicinal materials usus internus, underlaying topical treatment. The patients were followed up for six months after the treatment (total course of three months), then clinical therapeutic effect of two therapeutic regimens were contrasted. Results Effective rate of Chinese medicinal materials usus internus combining with topical tazarotene treatment was 66.7% (22/33). However therapeutic combination of Ellman radiofrequency therapy with Chinese medicinal materials usus internus and tazarotene topical treatment was superior than the former，with effective rate 90.9%(30/33), and low incidence of side effect. The effective power of two treatments had significant difference (P<0.05). Conclusion Therapeutic combination of Ellman radiofrequency therapy with Chinese medicinal materials usus internus and tazarotene topical treatment is proved to be efficacious and safe for primary cutaneous amyloidosis, and worth recommending in clinics.

Key words ： radiofrequency therapy ; cutaneous amyloidosis; Tazarotene; Chinese medical syndrome differentiation and treatment

原發性皮膚淀粉樣變的臨床類型包括苔蘚樣淀粉樣變病、斑狀淀粉樣變和結節型皮膚淀粉樣變病等。其中苔蘚樣淀粉樣變病最常見，男性成人患病較多。目前苔蘚樣淀粉樣變病臨床上治療方法較多，但療效欠佳。本院自2007年6月一2009年6月采用射頻聯合中藥內服及他扎羅汀外用治療苔蘚樣淀粉樣變，療效佳，不良反應少，現報道如下。

1、資料與方法

1.1 研究對象 本研究33例苔蘚樣淀粉樣變病均來自我院皮膚科門診，患者經臨床確診為苔蘚樣淀粉樣變病且皮損Nomland試驗陽性。患者年齡25-63歲，平均(41±3)歲，其中男23例，女10例。患者近2年內無使用維甲酸類藥物史，近1個月內無應用糖皮質激素，2周內局部未外用任何治療性藥物， 排除孕婦及哺乳期婦女。無明顯心、肝、腎功能異常、無疤痕體質及藥物過敏史，皮損以雙下肢脛前為主。

1.2 研究方法 本研究采用自體為對照比較兩種治療方案的優劣，在患者雙下肢脛前選取左右兩側病情及范圍相近的皮疹區分為實施治療(左側:A 方案為射頻聯合中藥內服及他扎羅汀外用;右側:B 方案為中藥內服加他扎羅汀外用)。患者待左側皮損射頻治療后，隔3~4周皮損恢復后，開始服用中藥4周;同時雙下肢脛前兩側外用他扎羅汀8周。在治療(總療程3個月)后隨訪6個月比較兩種方法的療效。

1.2.1 射頻手術方式及術后處理 Ellman雙頻射頻刀(EMC/IMC/Radiolase 型美國 Ellman international,Inc.)術前常規備皮、消毒、鋪巾，以利多卡因局部浸潤麻醉。牛理鹽水紗布濕化皮疹，并根據病變大小選擇合適形狀號碼的發射極，左手繃緊周圍皮膚，右手持刀與皮面成450^。角，輕輕劃過以刮除苔癬樣丘疹，根據是否產生火花及有無阻滯粘連感凋節檔位大小，靈活運用切割、凝血等射頻輸出方式徹底將病變組織分層氣化，刮除深度以出現淺表糜爛面、不出血或點狀滲血為度，并逐個清除圓形顆粒狀的淀粉樣蛋內角化物。治療過程中注意保留毛囊及修整創面邊緣，使治療創面與正常組織平滑、自然地過度，以利于皮膚再生及周邊皮膚表皮向創面生長。術后避免日曬和接觸水，采用莫匹羅星軟膏及凡士林油紗防止感染，對手術區明顯紅腫、滲液者，用慶大霉素生理鹽水(慶大霉素40萬U+生理鹽水500mL)+鹽酸去氧腎上腺素(0.5mg)濕敷，15~30min/次，3次/d，以減輕創面滲出和水腫。短期內靜脈點滴大劑量維生素Clg/d，7d，促進創面愈合，防止黑素形成。一般術后3-4周內傷會愈合，待傷口愈合后，原皮疹處予他扎羅汀凝膠繼續治療。

1.2.2 他扎羅汀凝膠外用方式及療程 皮疹處采用0.05%他扎羅汀凝膠(重慶華邦制藥股份有限公司)每晚1次，8周為1個療程。

1.2.3 中藥方劑及療程 中醫根據癥狀、體征、舌診、脈象將本病辨證分為三型[1]:①風濕蘊結型：證見疹色鮮紅，迅速發生，疏散或密集成片，因劇癢而搔抓，形成流滋、出血、結痂等。伴性情急躁、口苦、便干、溲赤，舌苔黃膩，脈弦滑帶數。治以祛風利濕為主，佐以養血潤膚。②血虛風燥型：證見疹色紫紅或暗紅，頂部多為黑色角質栓，皮膚干燥，紋理增粗。由于長期搔抓，皮膚肥厚，色素沉著，類似苔蘚樣變。伴口干舌燥，頭昏目眩，舌紅苔白，脈弦細。治以養血潤燥為主，佐以利濕。③脾虛濕滯型：證見疹色淡白，暗紫帶黑，抓之表皮發灰，淀粉樣脫屑多，有的呈大片皮膚肥厚，部分色素減退，搔癢不劇烈，伴頭暈眼花，腰酸肢軟，神疲乏力，苔剝舌胖，舌有裂紋或齒印，脈沉細或濡弱。此型相當于本病的后期，病程較長。治以健脾除濕為主，佐以養血潤膚。

祛風用防風、蛇蛻、全蝎、蒺藜、僵蠶等藥物;利濕用土茯苓、苦參、白鮮皮等藥物;養血潤膚用當歸、生地、何首烏等藥物;健脾除濕用白術、蒼術、茯苓、黃芪、桂枝、苦參、白鮮皮、澤瀉等藥物。以上三型在辨證施治的基礎上，根據患者的具體情況，再酌加活血化瘀藥(改善微循環)如丹參、赤芍、三七等。每日1劑，水煎內服，4周為1個療程。

1.3 療效判定標準 治療后2個月隨訪1次，共隨訪6個月。隨訪時根據記錄癥狀和皮疹情況(皮損面積、顏色、苔蘚樣變浸潤程度)。療效指數=(治療前積分-治療后積分)治療前積分*100 %。痊愈為療效指數≥90%;顯效為療效指數為50%?89%;好轉為療效指數為20%?49%;無效為療效指數<20%;有效率=痊愈+顯效+好轉人數/總治療人數*l00%[2],觀察患者治療期間及治療后的不良反應。

1.4 統計學處理 數據采用SPSS 13.0統計軟件進行處理，組間比較采用x²檢驗法及秩和檢驗，P<0.05為差異有統計學意義。

2、結果

2.1 分析療效 26例患者在隨診6個月后左側脛前經射頻治療區域瘙癢癥狀明顯好轉，皮膚變得光滑柔軟，周邊新生的皮膚無苔蘚樣丘疹及淀粉樣蛋白沉積，但有少量色素沉著。10例患者右側對照部位皮疹變平，皮損從周邊或中央消退，顏色變淺，但仍有瘙癢及部分區域浸潤肥厚，3例患者無明顯好轉。A方案痊愈率及有效率與B方案的比較，差異有統計學意義(x²=4.56;5.80,P均<0.05)。A方案療效優于B方案，兩組比較差異有統計學意義(Hc= 8.01 ,P<0.01)，見表1。且治療前后積分A方案與B 方案比較，差異有統計學意義(P<0.01)，見表2。

2.2 不良反應 射頻治療后1周有7位患者手術區有滲出、疼痛明顯,經對癥處理后好轉。5例患者出現色素沉著斑，但均在6個月內消失。1例患者有輕微的凹陷性瘢痕形成。外用他扎羅汀治療過程中，出現局部瘙癢、灼熱、刺痛、紅斑、皮膚疼痛、脫屑、干燥等。但患者均可耐受，不影響繼續治療，癥狀嚴重時予潤膚劑。

表1     兩治療方案臨床療效比較 例(%)

表2     兩治療方案治療前后積分比較(x±s)

3、討論

原發性皮膚淀粉樣變是一種多病因的綜合征，目前病因尚未完全闡明。但研究發現，遺傳、環境、機體免疫紊亂、表皮的摩擦損傷、EB病毒感染均與本病的發病有關。有研究表明本病屬常染色體顯性遺傳，最新的遺傳學研究將其致病基因定位于染色體1q23和染色體5p13.1_q11.2兩個區域^[3]。本病屬于中醫的“松皮癬”范圍，中醫學認為此證為風熱濕邪，蘊瘀聚結，侵襲皮膚，郁久風盛，化燥傷陰，病久傷脾，血虛濕滯，故膚干瘙癢不休。原發性皮膚淀粉樣變目前尚缺乏滿意的治療方法,西醫常采用糖皮質激素封包或局部注射，雖然能迅速緩解癥狀，但很易復發且容易引起皮膚萎縮。其他如口服維甲酸療法等有一定的療效，但對肝、腎功能有損害且有致畸等副作用。冷凍及皮膚磨削術療效亦不能令人滿意，且術后疤痕較大^[4，5]。本研究采用ELLman射頻電波刀聯合中醫辨證施治及他扎羅汀外用，體現了中西醫結合治療慢性頑固性皮膚病的優勢。首先，射頻電波刀采用定向無線電波發射技術，電波可通過組織并推動其內部的水分子瞬間產生快速振蕩，從而導致細胞內水分子蒸發，達到破壞細胞或使細胞揮發的結果。射頻實際上是在分子的水平切開組織，是名符其實的“分子刀”^[6]。因此其對周圍組織損傷非常小，僅15µm，而普通電刀或CO₂激光對周圍組織的損傷一般是射頻刀的30-40倍。本研究發現，射頻具有微創、安全、創面清潔、出血少、術后愈合快、色素沉著少、無瘢痕形成等特點，特別適用于苔蘚樣淀粉樣變病的治療。另外，射頻發射極可以自我消毒，切割組織時能防止致病微生物侵犯，直接去除皮膚的病變組織及沉積于真皮的淀粉樣變蛋白，而無碳化壞死組織存留，組織解剖層次清晰，能保證對皮膚生發層的保護，使愈合后術區無瘢痕形成，是真正的微創技術。本研究中患者的射頻治療區僅有1例有輕微的凹陷性疤痕，足以證明射頻刀微創的優勢。其次，我們利用中醫的優勢,治療上從內因出發，并根據患者的個體差異辨證論治。經觀察，本組患者皮疹消退較快、瘙癢減輕、復發率及不良反應較少、臨床療效佳。最后，我們還采用了0.05%的他扎羅汀凝膠外用，具有凋節表皮細胞分化和增殖以及減少炎癥等作用。本研究采用自體對照，彌補了臨床上配對資料因個體差異產生偏倚的不足，因此數據更科學。射頻聯合中藥辨證施治及他扎羅汀外用的方法有效率為90.9%，而中藥辨證施治加他扎羅汀外用有效率為66.7%，其差異具有統計學意義，前者療效更佳。

參考文獻

[1]劉翠娥.原發性皮膚淀粉樣變證治纂要[J].中醫藥學，2003，21(3): 419-421.

[2]崔成軍，朱葆華,黨誠一.復方丙酸氯倍他索軟膏治療皮膚丘疹型淀粉樣變療效觀察[J].中國麻風皮膚病雜志，2006，22(10):871.

[3]Lee DD, Lin MW, Chen IC, et al. Genome-wide scan identifies a susceptibility locus for familial primary cutaneous amyloidosis on chromosome 5p 13.1 -q 11.2[J]. Br J Dermatol,2006,155:1201 -1208.

[4]楊秀敏，莊逢康，王毓新，等。限局性結節性原發件皮膚淀粉樣變1 例報告[J].中國中西醫結合皮膚性病學雜志，2003，2(4):255-256.

[5]陳建良，徐雪梅，徐士興.皮膚磨削術治療淀粉樣變31例[J]。皮膚病與性病，2007,29(2):28-29.

[6]劉曉紅,趙子卿，趙荻，等.射頻電波刀治療脂溢性角化病265例臨床分析[J].中國麻風皮膚病雜志，2008,24(1):71 -72.