2016年4月6日，國(guó)務(wù)院總理李克強(qiáng)主持召開(kāi)國(guó)務(wù)院常務(wù)會(huì)議，確定了2016年深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的六項(xiàng)重點(diǎn)，其中明確推行“兩票制”，要求全面推進(jìn)公立醫(yī)院藥品集中采購(gòu)，建立藥品出廠價(jià)格信息可追溯機(jī)制，推行從生產(chǎn)到流通和從流通到醫(yī)療機(jī)構(gòu)各開(kāi)一次發(fā)票的“兩票制”，使中間環(huán)節(jié)加價(jià)透明化。

那么兩票制到底會(huì)帶來(lái)怎樣的影響?我們先來(lái)看看傳統(tǒng)的醫(yī)藥企業(yè)經(jīng)銷模式。

傳統(tǒng)的醫(yī)藥企業(yè)的經(jīng)銷模式

一個(gè)藥品從生產(chǎn)企業(yè)進(jìn)入醫(yī)院，拋開(kāi)之前的銷售公關(guān)等行為，單就藥品本身流通而言，可以簡(jiǎn)化為3個(gè)環(huán)節(jié)：生產(chǎn)企業(yè)——醫(yī)藥商業(yè)公司——醫(yī)院。

為什么會(huì)有醫(yī)藥商業(yè)公司存在呢?一方面是傳統(tǒng)計(jì)劃經(jīng)濟(jì)遺留下的原因，另一方面是現(xiàn)實(shí)的需要，通常一個(gè)醫(yī)院用到的醫(yī)藥品種成百上千，甚至上萬(wàn)，如果都是由各自藥品的生產(chǎn)廠家與醫(yī)院對(duì)接，顯然醫(yī)院需要投入巨大的人力和精力，另一方面，對(duì)于中國(guó)這樣擁有1600多個(gè)縣的廣大區(qū)域，如果生產(chǎn)廠家要在全國(guó)布局，顯然要投入巨大的物力和人力，但卻不一定能夠帶來(lái)明確的收益與回報(bào)，因此自然而言就有了商業(yè)公司來(lái)做中間的對(duì)接，省卻兩邊的煩惱，醫(yī)藥商業(yè)公司可以簡(jiǎn)單的理解為一個(gè)“中轉(zhuǎn)站”的角色。國(guó)藥、上藥、九州通以及多地的區(qū)域經(jīng)銷商皆是這樣的角色。

以上是關(guān)于藥品本身流通的分析，但在藥品進(jìn)入醫(yī)院之前，首先要達(dá)成銷售的行為，之后才會(huì)基于上述的環(huán)節(jié)進(jìn)入醫(yī)院。

而在具體銷售行為上，國(guó)內(nèi)一直存在兩種營(yíng)銷模式，一種是以外企或者大型品牌企業(yè)為代表的自營(yíng)模式，即在各地組建自己銷售公司或者銷售團(tuán)隊(duì)來(lái)完成自身藥品的推廣與銷售，也可以理解為直營(yíng)。另一種是許多企業(yè)采用的底價(jià)招商模式，就是生產(chǎn)企業(yè)以滿足自身利潤(rùn)的情況下，以先款后貨的形式發(fā)包給各種代理商，由代理商完成產(chǎn)品的銷售。這種模式在中國(guó)其他行業(yè)也多為流行，通常會(huì)由全國(guó)總代理、省級(jí)總代理、三級(jí)、四級(jí)代理等組成，所謂“貓有貓路，狗有狗道”，借助各方代理商的資源與關(guān)系，可以快速的打開(kāi)產(chǎn)品的銷路，從而保證藥品生產(chǎn)企業(yè)可以快速的形成良性循環(huán)，并發(fā)展壯大。兩種模式的區(qū)別是前者渠道是掌控在生產(chǎn)廠家手中，后者的渠道則多由代理商掌控，企業(yè)與一線醫(yī)院之間的互動(dòng)較弱，同時(shí)在代理商強(qiáng)勢(shì)、而品種又不是唯一的情況下，企業(yè)反而容易處于弱勢(shì)地位，無(wú)法對(duì)整個(gè)產(chǎn)品銷售和整體形象形成有效把控。

關(guān)于過(guò)票

底價(jià)招商模式，由于利用業(yè)內(nèi)人士各自的優(yōu)勢(shì)，容易迅速打開(kāi)局面，但同時(shí)也意味著代理商不一定具有合法的藥品經(jīng)營(yíng)資質(zhì)，比如醫(yī)藥商業(yè)公司的某些人員在擁有人脈關(guān)系的情況下，自己或者委托親戚來(lái)做藥品銷售，由于沒(méi)有資質(zhì)，就需要向有資質(zhì)的藥品經(jīng)營(yíng)企業(yè)尋求幫助，開(kāi)具發(fā)票，有資質(zhì)的藥品經(jīng)營(yíng)企業(yè)通過(guò)收取中介費(fèi)的方式來(lái)獲得一定的好處，這就是所謂的“過(guò)票”。

除了代理商的原因，有些醫(yī)院與一些醫(yī)藥商業(yè)公司形成了長(zhǎng)期穩(wěn)定的合作關(guān)系，對(duì)于一些具有合法資質(zhì)的藥品經(jīng)營(yíng)企業(yè)而言，依然要通過(guò)其固定的醫(yī)藥商業(yè)公司將藥品送入醫(yī)院，也會(huì)存在“過(guò)票”行為。

“過(guò)票”行為帶來(lái)怎樣的的危害呢?

一是因?yàn)槟承┐砩滩恍枰M(jìn)行硬件設(shè)施改造和日常運(yùn)營(yíng)，對(duì)花費(fèi)了大量人力、物力通過(guò)GSP認(rèn)證的藥品經(jīng)營(yíng)企業(yè)形成不公平競(jìng)爭(zhēng)，擾亂了市場(chǎng)秩序;二是因?yàn)槠髽I(yè)對(duì)其購(gòu)進(jìn)渠道及藥品質(zhì)量得不到有效控制，經(jīng)營(yíng)的藥品未經(jīng)過(guò)質(zhì)管部門的驗(yàn)收把關(guān)，并且在經(jīng)營(yíng)環(huán)節(jié)中沒(méi)有接受藥監(jiān)部門的監(jiān)督，而易造成用藥安全隱患;三是以清單代替票據(jù)、無(wú)合法票據(jù)、或大額小開(kāi)出具虛假票據(jù)，偷逃國(guó)家稅收;四是對(duì)招標(biāo)品種、臨床品種包括價(jià)格虛高的新特藥品采取給予回扣等非法手段促銷，引發(fā)商業(yè)賄賂。

因此，“過(guò)票制”最近成為相關(guān)政府機(jī)構(gòu)嚴(yán)厲監(jiān)督的行為。

兩票制到底是怎樣的?

我們來(lái)看看底價(jià)招商模式，首先生產(chǎn)企業(yè)開(kāi)票給代理商或代理商指定的過(guò)票公司，過(guò)票公司開(kāi)票到醫(yī)藥商業(yè)公司，醫(yī)藥商業(yè)公司回款到過(guò)票公司，過(guò)票公司返款給代理商，特別注意，代理商可能是n重，過(guò)票公司也可能是n重，而所有流通環(huán)節(jié)上代理商和過(guò)票公司都需要通過(guò)返款來(lái)實(shí)現(xiàn)利潤(rùn)和利益的共享。

而在國(guó)家規(guī)定的兩票制情況下，生產(chǎn)企業(yè)到醫(yī)藥商業(yè)流通公司只能開(kāi)一次發(fā)票，這意味著回款是直接從商業(yè)公司返還到生產(chǎn)企業(yè)，而代理商的各種利益要通過(guò)生產(chǎn)企業(yè)來(lái)實(shí)現(xiàn)利益再分配，至于利益分配是不是合法暫且不論。

兩票制會(huì)帶來(lái)怎樣的影響?

對(duì)于底價(jià)招商的生產(chǎn)企業(yè)而言，由于要滿足各級(jí)代理商的利潤(rùn)需求，原來(lái)底價(jià)開(kāi)票的形式顯然是不行的，必然要求結(jié)合流通銷售成本(包括醫(yī)藥商業(yè)公司的賬期成本等)開(kāi)具合理的發(fā)票，也就是所謂的“高開(kāi)票”，高開(kāi)票就意味著多交稅，此外在與代理商分配利潤(rùn)方面也存在隱性成本，甚至?xí)霈F(xiàn)不合法的行為，無(wú)形中增加了生產(chǎn)企業(yè)的運(yùn)營(yíng)成本和經(jīng)營(yíng)風(fēng)險(xiǎn)，而這最終都要體現(xiàn)在最終商品：藥品的價(jià)格上，這意味著藥價(jià)可能會(huì)上漲，原來(lái)的部分低價(jià)藥會(huì)消失。

而對(duì)于原來(lái)采用直營(yíng)模式的企業(yè)而言，本身就是高開(kāi)票，兩票制的影響并不會(huì)很大。

此外，由于原來(lái)的底價(jià)招商模式存在違法和不合規(guī)的形式，在兩票制的情況下，生產(chǎn)企業(yè)為了降低經(jīng)營(yíng)風(fēng)險(xiǎn)，底價(jià)招商模式將終結(jié)。

那么原來(lái)底價(jià)招商模式的企業(yè)是否可以直接轉(zhuǎn)型成自營(yíng)模式呢?

目前而言，可能性不大，上文已經(jīng)表述過(guò)，底價(jià)招商模式利用了代理商各自的優(yōu)勢(shì)，生產(chǎn)企業(yè)由小小的局限于一隅迅速鋪展到全國(guó)，無(wú)論人力資源、資金，還是人脈、政府關(guān)系都不具備。因此，可行的方式，是由代理制轉(zhuǎn)變?yōu)閭蚪鹬疲幤笠韵虼砩讨Ц朵N售提成傭金形式與代理商合作，或者將具有較強(qiáng)銷售能力的代理商直接收編，甚至雙方以股權(quán)的形式形成新的合資公司。

除了對(duì)于生產(chǎn)企業(yè)，兩票制的出現(xiàn)，也會(huì)導(dǎo)致原來(lái)的區(qū)域代理商和醫(yī)藥商業(yè)公司出現(xiàn)集中，更多中小代理商或者經(jīng)銷商要么被合并，要么消亡。據(jù)悉，最先推行兩票制的福建，通過(guò)整合，商業(yè)公司由原來(lái)的上百家最終只剩下11家。

而對(duì)于藥品研發(fā)創(chuàng)業(yè)型企業(yè)而言，則意味著未來(lái)如果轉(zhuǎn)向生產(chǎn)型企業(yè)，成本將大增;同時(shí)流通領(lǐng)域的整合意味著初創(chuàng)型生產(chǎn)企業(yè)在談判中話語(yǔ)權(quán)的降低，由此，即使進(jìn)行技術(shù)轉(zhuǎn)讓，則其議價(jià)能力也可能降低。

總體而言，兩票制、追溯機(jī)制和新醫(yī)改的推行，會(huì)促使醫(yī)藥行業(yè)的集中度越來(lái)越高，更多的中小藥企會(huì)面臨倒閉或被兼并的局面，但集中度高是否好，目前業(yè)內(nèi)也有不同看法，集中度高就意味著更容易形成壟斷聯(lián)盟，反而促進(jìn)了藥價(jià)的上漲，而原來(lái)的底價(jià)招商模式則充分利用了市場(chǎng)上各個(gè)主體的優(yōu)勢(shì)，充分的個(gè)體博弈，反而容易使最終產(chǎn)品實(shí)現(xiàn)更低的銷售價(jià)格，消費(fèi)者也可以獲得更多的選擇。