崔金暉　李玲　陳新娟　李萍　范建輝

【摘要】　目的　探討B(tài)akri子宮填塞球囊導管對產后出血的治療效果，總結應用經(jīng)驗。方法　對64例分娩發(fā)生產后出血、應用Bakri子宮填塞球囊導管治療的患者進行回顧性病例分析，總結患者臨床特點，分析Bakri子宮填塞球囊導管對產后出血的治療效果，總結應用經(jīng)驗。將放置Bakri子宮填塞球囊導管后出血減少，無需采取其他治療措施者定義為治療成功。結果　研究期間應用Bakri子宮填塞球囊導管患者共64例，產后出血原因主要為子宮收縮乏力、胎盤剝離面出血、胎盤植入，Bakri子宮填塞球囊導管治療產后出血成功60例，成功率為94%，4例治療失敗中有3例合并胎盤植入。結論　Bakri 子宮填塞球囊導管應用相對簡便，可以實時觀察出血量，有效治療產后出血，減少出血量，胎盤植入可能是放置Bakri球囊導管治療失敗的因素之一。

產后出血是孕產婦死亡的主要原因，占全球孕產婦死亡原因的1/4，發(fā)生率為5%，每年因產后出血死亡的孕產婦達140000人，平均每4min就有1例孕產婦死于產后出血。因此，正確、積極地處理產后出血對于降低孕產婦病死率至關重要。為了避免孕產婦死亡，子宮切除往往是治療產后出血的最后對策，0.35‰的孕產婦因產后出血行子宮切除術，然而子宮切除會對患者帶來生理及心理上的嚴重打擊，喪失生育功能。為了保留子宮，臨床上對于藥物治療失敗的難治性產后出血采取子宮動脈或髂內動脈結扎、子宮背包式縫合、介入性動脈栓塞、宮腔填塞等方法。

宮腔填塞的方法用于治療產后出血效果明確，降低了子宮切除率及孕產婦病死率，1856年國外最早使用宮腔填塞紗布治療產后出血，后來發(fā)現(xiàn)其增加子宮損傷和感染的幾率，而填塞不正確可引起治療失敗，且不易于觀察后續(xù)出血情況。之后有各種球囊或導管用于治療產后出血的報道，如自制避孕套球囊、Foley尿管、Rusch導管等。目前，Bakri子宮填塞球囊導管(Bakri 球囊導管) 是唯一專門為治療產后出血而設計的球囊導管。作為一種新的治療方法，近2年Bakri球囊導管在國內開始應用，但少有報道。為此，本研究收集了我院自2011年5月開始使用Bakri球囊導管治療產后出血的病例資料，旨在對Bakri 球囊導管治療產后出血的臨床治療及應用經(jīng)驗進行初步探討，現(xiàn)報告如下。

對象與方法

一、研究對象

2011年5月1日至2013年9月30日在中山大學附屬第三醫(yī)院及嶺南分院使用Bakri球囊導管治療產后出血的患者，放置Bakri球囊導管的指征包括子宮收縮乏力、胎盤剝離面滲血、胎盤黏連、植入。納入研究對象共64例，其中經(jīng)陰道分娩6例，剖宮產58例，產后出血診斷標準參照第7 版婦產科學[1]。

二、治療方法

1.放置前處理

對子宮收縮乏力者采取按摩子宮、給予促子宮收縮藥物，胎盤剝離面滲血者采用“8” 字縫合止血，胎盤殘留者均盡量清出胎盤組織，以上治療后如有持續(xù)性出血，將Bakri球囊導管經(jīng)腹或經(jīng)陰道在無菌條件下放入子宮腔，用無菌生理鹽水充盈球囊，充盈無菌生理鹽水量200~500ml不等，引流端接附加引流瓶便于實時監(jiān)測止血效果及后續(xù)出血情況。

2.經(jīng)腹放置Bakri球囊導管

對剖宮產者，將Bakri球囊導管的球囊端放入宮腔，術者固定球囊，同時使用無齒卵圓鉗將另一端(包括注水端和引流端) 自子宮頸口送入陰道內，臺下專人負責下拉導管，縫合子宮切口后用無

菌生理鹽水自注水端充盈球囊，注意縫合子宮切口時不要刺破球囊。引流端接附加引流瓶。

3.經(jīng)陰道放置Bakri球囊導管

對陰道分娩者，常規(guī)消毒外陰及陰道，無菌窺陰器擴開陰道暴露子宮頸，消毒子宮頸，予宮頸鉗鉗夾固定子宮頸，超聲引導下將Bakri球囊導管經(jīng)子宮頸置入宮腔內，用無菌生理鹽水自注水端充盈球囊，充盈后引流端接附加引流瓶，超聲再次確認球囊位置。

4.放置后處理

球囊導管放置時間為24h，對于子宮頸內口松弛者行陰道填塞無菌紗布協(xié)助固定球囊位置防止球囊脫落。

三、研究方法

收集納入研究對象的臨床資料，包括年齡、孕產次、分娩孕周、既往子宮手術史、分娩方式、新生兒出生體質量等，分析發(fā)生產后出血的危險因素、放置Bakri球囊導管的指征、產后24h出血量、Bakri球囊導管放置方式及時間、球囊充盈無菌生理鹽水量、輸血情況、產褥期情況以及放置Bakri 球囊導管治療失敗后采取的其他治療措施。

四、療效評價標準

將放置Bakri球囊導管后出血減少，無需采取其他治療措施者定義為治療成功，將放置Bakri球囊導管后陰道持續(xù)性出血需要采取其他治療措施者定義為治療失敗。

五、統(tǒng)計學處理

使用SPSS 18.0統(tǒng)計學軟件包。符合正態(tài)分布的計量資料以`x±s表示，不符合正態(tài)分布的計量資料以全距(中位數(shù)) 表示，計數(shù)資料以百分率表示，對數(shù)據(jù)進行描述性分析。

結　果

一、64例應用Bakri球囊導管者的臨床特點分析

64例孕婦的年齡23~41(31)歲，其中年齡35歲以下50例(78%)，大于或等于35歲14例(22%);孕0~2次，產0、1、2 次者分別占34%(22/64)、42% (27/64)、23%(15/64);分娩孕周12~41(35)周，孕少于28 周5 例(8%)，孕28~36周31例(48%)、超過36周28例(44%);既往有人工流產、清宮術史者34例，占53%;有剖宮產或子宮肌瘤(穿透內膜) 剔除史者14例(22%);經(jīng)陰道分娩6例(9%)，剖宮產58例(91%);24h出血量500~999ml21例(33%)、1000~1499ml28例(44%)、大于或等于1500ml15 例(23%)。除雙胎妊娠7例、1例孕12周不全流產者外，共娩出70名新生兒，均存活，其體質量504~4490(2659)g，低于2500g29例(41%)，2500~3999g38例(54%)，等于或大于4000g3例(4%)。

二、64例應用Bakri球囊導管者的產后出血危險因素分析

64例患者中，高齡產婦14例，雙胎妊娠7例，巨大兒3例，羊水過多2例，足月引產1例，輔助生育技術4例，妊娠期糖尿病17例，重癥(肝衰竭、HELLP綜合征、重度子癇前期)8例，胎盤早剝3例，前置胎盤34 例(中央型前置胎盤25例)，胎盤黏連、胎盤植入16例，前次剖宮產或子宮肌瘤(穿透內膜) 剔除史14例。其中8例前置胎盤合并瘢痕子宮，6例胎盤黏連、植入合并瘢痕子宮，5例同時合并胎盤黏連或植入、前置胎盤、瘢痕子宮。

三、64例放置Bakri球囊導管指征及療效分析

64例放置Bakri球囊導管的指征及療效見表1 。其中1例孕12周不全流產者子宮收縮乏力出血注水量200ml，其余晚期妊娠子宮收縮乏力者注水量均為400~500ml。64例患者中，15例行輸血治療。使用Bakri球囊導管治療產后出血成功率為94% (60/64)。

四、64例應用Bakri球囊導管者的診治

經(jīng)過

1.經(jīng)陰道分娩

6例經(jīng)陰道分娩的產后出血孕婦，均在B超引導下放置球囊導管，2例完全性胎盤植入，2例肝功能不全，1例妊娠期糖尿病足月引產，1例孕12周不全流產。其中2例完全性胎盤植入均為胎兒娩出后胎盤未能自然娩出，陰道出血多，予手取胎盤失敗，行B超引導下清宮，清出破碎胎盤組織，B超提示胎盤植入并在B超引導下放置Bakri球囊導管，1例放置球囊導管后陰道出血減少，24h后拔出球囊后予甲氨蝶呤藥物治療;另1例在分院嶺南醫(yī)院分娩，放置球囊導管后轉入總院，后仍有持續(xù)性陰道流血，球囊放置后4h自然脫出，急診行介入性髂內動脈栓塞術后成功止血。另1例因妊娠期糖尿病足月引產時出現(xiàn)子宮收縮乏力，經(jīng)藥物治療后仍持續(xù)性出血，行B 超引導下Bakri球囊導管填塞聯(lián)合陰道塞紗協(xié)助固定球囊位置，后陰道出血減少，24h后拔出球囊。1例孕12周不全流產時陰道大量出血入院，入院后予急診清宮，清宮后仍持續(xù)大量出血，于B 超引導下行二次清宮加放置球囊，放置球囊后陰道仍持續(xù)性出血，急診行介入性雙側子宮動脈栓塞術后成功止血，2例肝功能不全者因產后子宮收縮乏力藥物治療失敗，放置Bakri球囊導管后治療成功。

2.剖宮產

6例剖宮產患者因術中出血不多，術后持續(xù)性陰道出血多，在B超引導下經(jīng)陰道放置Bakri 球囊導管，其中雙胎妊娠3例，中央性前置胎盤合并重度子癇前期、胎盤早剝1例，中央性前置胎盤合并胎盤黏連、瘢痕子宮、巨大兒1例，中度貧血因個人要求剖宮產終止妊娠1 例;余52例因術中子宮收縮乏力、胎盤黏連或植入、胎盤剝離面出血術中經(jīng)腹放置Bakri球囊導管，1例同時合并中央性前置胎盤、胎盤植入、瘢痕子宮、妊娠期糖尿病，術中出血1000ml，放置Bakri球囊導管后因短時間內導管引流量多轉急診行介入性雙側子宮動脈栓塞術，24h總出血量2600ml，另1例中央性前置胎盤合并完全性胎盤植入者在剖宮產術中出血2500ml，放置Bakri球囊導管，24h后拔出后陰道大量出血，急診行介入性雙側子宮動脈栓塞術，總出血量4200ml。

五、Bakri球囊導管的不良反應觀察

64例應用Bakri球囊導管患者中，產后無因放置Bakri球囊導管訴嚴重不適者、無出現(xiàn)產褥感染者。

討　論

Bakri球囊導管由球囊和導管2個部分組成，球囊最大容量為500ml，導管長度58cm，材料均為硅膠，避免了乳膠可能存在的過敏問題，是目前唯一專門為治療產后子宮出血而設計的球囊導管。將Bakri球囊導管插入子宮，以無菌生理鹽水充盈，球囊隨即可順應宮腔形狀膨脹，可以迅速控制產后出血，同時球囊引流管可以實時、精確地監(jiān)測出血量，觀察止血效果，2001年Bakri 報道了5例應用Bakri球囊導管治療前置胎盤引起的產后出血病例，并證實了其有效性，隨后Bakri球囊導管在國外被廣泛用于產后出血的治療。Bakri球囊可同時起壓迫及填塞的作用，主要應用于子宮收縮乏力、胎盤剝離面出血引起的產后出血。

由于產后出血發(fā)病急，目前國內外關于Bakri球囊導管治療產后出血尚無隨機對照研究，所有研究數(shù)據(jù)均來源于回顧性分析。近年國外學者報道，Bakri球囊導管治療產后出血成功率達80%~100%，見表2[2-9]。本研究中，使用Bakri球囊導管治療產后出血成功率為94%(60/64)，與國外文獻報道大致相似。

近期有國外學者提倡前置胎盤剖宮產術中預防性應用Bakri 球囊導管以減少產后出血量，Beck mann等[10]將52例前置胎盤剖宮產終止妊娠的患者隨機分為2組，均在胎兒娩出后常規(guī)應用縮宮素促進子宮收縮，研究組在胎盤娩出后立即預防性應用Bakri球囊導管，若放置后持續(xù)性出血，再選擇其他方法止血;對照組則在胎盤娩出后專人觀察出血量，若出血多可選擇各種止血方法，包括藥物加強子宮收縮、局部縫合胎盤剝離面止血、 B-Lynch縫合、宮腔填塞(包括Bakri球囊導管)、子宮動脈或髂內動脈結扎甚至子宮切除。對2組需要藥物或手術方法止血的患者比例進行比較，2組中前置胎盤合并瘢痕子宮患者比例比較差異有統(tǒng)計學意義(0 vs.50%)。本研究中，58例剖宮產患者中6例因術中出血不多，術后陰道出血持續(xù)性增多，在B超引導下經(jīng)陰道放置Bakri球囊導管，其中雙胎妊娠3例，中央性前置胎盤合并重度子癇前期、胎盤早剝1例，中央性前置胎盤合并胎盤黏連、瘢痕子宮、巨大兒1例，中度貧血因個人要求剖宮產終止妊娠1例。根據(jù)我們的應用經(jīng)驗及既往文獻報道，對于重型胎盤早剝、前置胎盤合并瘢痕子宮、前置胎盤術前出血多需要急診手術者、妊娠合并嚴重并發(fā)癥如肝衰竭等傾向于預防性應用Bakri球囊導管，可以減少出血量。但考慮本研究例數(shù)較少，且目前尚無多中心研究，尚無明確的循證醫(yī)學依據(jù)。

本研究中，4例治療失敗者中1例為經(jīng)產婦(順產2次)不全流產，余3例均合并胎盤植入，其中1例同時合并中央性前置胎盤、瘢痕子宮、胎盤植入，提示胎盤植入可能是放置Bakri球囊導管治療失敗的因素，可能與胎盤影響球囊位置固定有關，目前關于Bakri球囊導管治療失敗的相關影響因素少有報道。本研究中球囊充盈無菌液體量200~500ml不等，根據(jù)我們應用經(jīng)驗，對于子宮收縮乏力引起出血者充盈量400~500ml (其中1例孕12周不全流產子宮收縮乏力者注水量200ml)，使得球囊充盈整個子宮腔，對于胎盤剝離面出血者充盈量250~300ml即可。對于經(jīng)產婦子宮頸內口松弛者可先行陰道填塞無菌紗布協(xié)助固定球囊位置，以增加治療成功率。

國外文獻報道，Bakri球囊導管治療產后出血的有效率與其他保守性治療方法如動脈栓塞、子宮動脈結扎、子宮背包式縫合相近，我國尚未見相關文獻報道。介入動脈栓塞對于產后出血有較高的治愈率(85%~89%)，但是由于條件限制，很多醫(yī)院無法施行介入動脈栓塞術，而產后出血往往發(fā)病急，轉運受限制，子宮背包式縫合和子宮動脈結扎需要較高水平的手術技巧，而Bakri球囊導管易于放置及取出，控制出血操作簡單，引流管可以實時監(jiān)測止血效果，逐漸成為保守性治療產后出血的首選方案。根據(jù)國外文獻報道，Bakri球囊導管可聯(lián)合子宮背包式縫合(“子宮三明治”)治療產后出血，Yoong等[11]利用Bakri球囊導管聯(lián)合Hayman縫合治療11例因前置胎盤、子宮收縮乏力引起的產后出血，治療成功率100%，目前國內尚未見此類報道。

綜上所述，Bakri子宮填塞球囊導管是一種有效控制產后出血的治療方法，其應用方便、省時、快速、安全，尤其對于藥物治療失敗的難治性產后出血效果明顯，其球囊引流管可以實時、精確地監(jiān)測出血量以便于觀察止血效果。目前我院使用Bakri子宮填塞球囊導管治療產后出血指征主要為子宮收縮乏力、胎盤剝離面出血，胎盤黏連、植入。根據(jù)我們的應用經(jīng)驗，子宮收縮乏力及胎盤剝離面出血治療效果佳，而胎盤植入可能是放置Bakri球囊導管治療失敗的因素之一，而球囊注水量可能亦是影響治療成敗的因素之一，考慮我們使用例數(shù)有限，且目前報道文獻少，尚無循證醫(yī)學依據(jù)，所以其應用指征、影響其治療成敗的相關因素、對于產后出血嚴重的患者是否可預防性應用等尚需要進一步研究。

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