【摘要】 目的:研究遺傳性牙齦纖維瘤病的特征及治療方法。方法:回顧性分析1例HGF患者的遺傳特點(diǎn)、臨床表現(xiàn)及診療過程。結(jié)果:該患者為非綜合征型HGF，具有家族性，符合常染色體顯性遺傳方式。經(jīng)過序列治療，患者的口腔功能、容貌及心理健康明顯改善。結(jié)論:HGF遺傳方式以常染色體顯性遺傳為主，且同一家系的不同受累個(gè)體增生程度輕重不一，極具差異，具有高度遺傳異質(zhì)性。序列治療是治療該病的有效方法。

【關(guān)鍵詞】 纖維瘤病 牙齦 遺傳 序列治療

遺傳性牙齦纖維瘤病(herediatry gingival fibromatosis,HGF)是一種罕見的口腔遺傳性疾病，又名特發(fā)性牙齦纖維瘤病^①，是以牙齦組織的彌漫性、漸進(jìn)性增生為主要特點(diǎn)的良性病變。病因不明，偶有散發(fā)報(bào)道，發(fā)病率國外為1/750000,國內(nèi)尚無確切統(tǒng)計(jì)。本文通過繪制家系圖，回顧先證者的發(fā)病特點(diǎn)及診療過程，分析HGF的遺傳特點(diǎn)、臨床特征及療效，提出HGF序列治療的新理念。

1 資料與方法

1.1 一般資料

患者，女，19歲，因牙齦緩慢增生影響美觀7年就診，表現(xiàn)為全口牙齦彌漫性增生，口唇不能閉合，牙齦增生程度為Machado分級Ⅲ級， 阻生， 滯留，前牙過小，牙齒排列紊亂，咬合狀態(tài)差，牙周袋內(nèi)可探及大量牙石，牙齦質(zhì)韌，無發(fā)紅，疼痛。患者智力正常，月經(jīng)規(guī)律，有家族史，無服用誘導(dǎo)牙齦增生的藥物史，無其他疾病史及異常表現(xiàn)。

1.2 HGF診斷及牙齦分級標(biāo)準(zhǔn)

(1)采用Hart標(biāo)準(zhǔn)^①:①牙齦增生的范圍達(dá)到或超過5個(gè)以上牙齒,增生程度至少能覆蓋臨床牙冠的1/3;②患者有明確的家族史;③無服用苯妥英鈉、硝苯吡啶、環(huán)胞菌素等誘導(dǎo)牙齦增生的鈣離子通道阻滯劑類藥物;④不合并明顯的全身其他疾病和異常表型;⑤組織病理學(xué)檢查符合HGF特征。(2)按照Machado分級標(biāo)準(zhǔn)[3]將HGF患者牙齦增生情況劃分為3個(gè)等級:Ⅰ級，輕度增生，牙齦覆蓋臨床牙冠的1/3。Ⅱ級為中度增生,覆蓋臨床牙冠的1/3～1/2。Ⅲ級為重度增生,覆蓋2/3臨床牙冠或更多。

1.3 HGF臨床表現(xiàn)

牙齦組織彌漫性增生，除齦緣和齦乳頭外，可達(dá)膜齦聯(lián)合，增生的牙齦表面平滑或呈結(jié)節(jié)狀，顏色與點(diǎn)彩均與正常牙齦相同，局部蒼白，不易出血，質(zhì)地堅(jiān)硬，基本無炎癥表現(xiàn)。病情嚴(yán)重時(shí)，牙冠大部或全部被增生的牙齦所覆蓋，牙齦向唇外突出，影響容貌。受累區(qū)牙間隙明顯，牙周袋內(nèi)可探及大量牙石。依據(jù)臨床表型，HGF大致可分為兩類:一類是以牙齦增生為單一癥狀的非綜合征型HGF，多見于恒牙萌出期，少數(shù)于出生后不久或乳牙萌出期發(fā)病。另一類是綜合征型HGF，牙齦增生與有全身多處病變的罕見綜合征伴隨出現(xiàn)。

1.4 家系調(diào)查

采用先證者法，在知情同意的前提下收集包括先證者在內(nèi)的家系的全部成員資料。對家系中的每位成員進(jìn)行全面口腔檢查。對發(fā)病者的臨床表型仔細(xì)分析，患者均無服用誘導(dǎo)牙齦增生的藥物史，無其他系統(tǒng)異常表型，符合非綜合征型HGF特征。發(fā)病年齡均在恒牙萌出期，未見早期發(fā)病者。患者的牙齦增生的范圍和嚴(yán)重程度不等。增生的牙齦在外觀上與正常牙齦無實(shí)質(zhì)性區(qū)別，探診不易出血，無疼痛等不適癥狀。牙齦增生以上前牙區(qū)唇側(cè)、下前牙區(qū)唇舌側(cè)及后牙頰側(cè)為主。牙周探診可探及大量牙石。多數(shù)患者有咬合紊亂,部分還出現(xiàn)乳牙滯留、恒牙遲萌及個(gè)別牙齒缺如。部分女性患者的月經(jīng)不規(guī)律，行婦科多普勒超聲檢查未查及異常。患者的咀嚼、發(fā)音、口唇閉合等功能和顏面美觀及心理健康受到不同程度的影響。曲面斷層片檢查可見所有患者牙槽骨均無破壞征象。未萌出牙阻生于頜骨內(nèi)或增生的牙齦內(nèi)。繪制的家系圖如下：圖1 HGF家系圖

正方形代表男性,圓形代表女性,空心代表正常個(gè)體,紅色1/3實(shí)心代表Machado分級中的Ⅰ級患者，綠色2/3實(shí)心代表Machado分級中的Ⅱ級患者，黑色實(shí)心標(biāo)記代表Machado分級中的Ⅲ級患者,箭頭所指為先證者

1.5 序列治療

對先證者進(jìn)行全麻下手術(shù)治療。術(shù)前4周進(jìn)行牙周基礎(chǔ)治療，指導(dǎo)患者學(xué)習(xí)自我控制菌斑，建立良好的口腔衛(wèi)生習(xí)慣。術(shù)前顱腦側(cè)位片示雙頜前突，患者表示沒有正畸、正頜治療機(jī)會，且前牙阻生、畸形明顯，經(jīng)患者及家屬同意，術(shù)中行、拔除+全口牙齦成形。所切取的增生牙齦組織做常規(guī)病理學(xué)檢查，經(jīng)HE染色后光鏡下見：鱗狀上皮層增厚，釘突延長,結(jié)締組織中膠原纖維束增生致密，內(nèi)有灶性漿細(xì)胞浸潤。未見其他特殊改變，符合HGF的病理學(xué)特征。術(shù)后告知患者每月復(fù)查一次，檢查患者菌斑控制情況、牙周情況，患者醫(yī)從性好，術(shù)后至今堅(jiān)持牙周維護(hù)。整個(gè)治療過程中，定期給予患者心理治療，患者的自信心明顯建立，對生活的態(tài)度有了明顯改觀。

2 結(jié)果

術(shù)后3月患者佩戴可摘義齒，術(shù)后半年患者上下頜改為固定義齒修復(fù)，其面型、口腔功能、心理健康狀況明顯改善。

3 討論

HGF病因和發(fā)病機(jī)制尚不明確， 其遺傳方式以常染色體顯性遺傳(autosomaldominant,AD)為主^④,少數(shù)為隱性遺傳 (autosomalrecessive,AR)^⑤。同一家系的不同受累個(gè)體增生程度輕重不一,極具差異，具有高度遺傳異質(zhì)性。本研究發(fā)現(xiàn)部分女性患者的月經(jīng)不規(guī)律，HGF的發(fā)病是否與性激素有關(guān)，有待于進(jìn)一步研究。HGF的治療一直是令口腔醫(yī)師棘手的問題,目前惟一有效的方法是牙齦切除,手術(shù)應(yīng)選擇在恒牙完全萌出后進(jìn)行^①。有報(bào)道以CO2激光一次性完成全部象限的切除，尤其適用于配合較差的兒童和HGF伴有智力低下的患者，但激光同時(shí)可能會損傷牙齒^⑥。雖然HGF復(fù)發(fā)的本質(zhì)原因還不清楚，但在研究中觀察到同一家系的不同患者復(fù)發(fā)的機(jī)率截然不同， 說明復(fù)發(fā)與否可能與個(gè)體差異有直接關(guān)系。但一直以來，研究認(rèn)為術(shù)后復(fù)發(fā)與口腔衛(wèi)生有關(guān)[7]。筆者提出HGF序列治療的新理念，具體包括手術(shù)治療、正畸和(或)正頜治療、修復(fù)治療等，及貫穿始終的牙周治療和心理治療。通過序列治療醫(yī)患雙方明顯感覺到患者的口腔功能和容貌明顯改善，心理健康程度極大提高。術(shù)前指導(dǎo)患者建立良好的口腔衛(wèi)生習(xí)慣，學(xué)習(xí)自我控制菌斑的方法，進(jìn)行牙周基礎(chǔ)治療4周后行手術(shù)治療。術(shù)前拍攝顱腦側(cè)位片，如考慮患者術(shù)后面型突，且患者沒有正畸和(或)正頜手術(shù)機(jī)會，術(shù)中可酌情行前牙拔除術(shù)，如患者有正畸和(或)正頜治療機(jī)會，首次手術(shù)行牙齦切除，盡量保留牙齒，術(shù)后行正畸和(或)正頜治療，使牙齒排列整齊，為牙周衛(wèi)生狀況改善創(chuàng)造條件，配合堅(jiān)持不懈的自我控制菌斑，使復(fù)發(fā)機(jī)率降到最低;如仍復(fù)發(fā)，再考慮拔牙。一般于拔牙后2～3月后行可摘義齒修復(fù)，6月后行固定義齒修復(fù)。HGF術(shù)后，應(yīng)告知患者定期復(fù)查，檢查患者牙周維護(hù)情況，根據(jù)發(fā)現(xiàn)的問題進(jìn)行相應(yīng)的處理。

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