國(guó)際權(quán)威醫(yī)學(xué)雜志《柳葉刀》上月刊發(fā)了一期中國(guó)專刊，對(duì)中國(guó)醫(yī)改三年的進(jìn)展和初步成效進(jìn)行了分析和評(píng)價(jià)，加上2011年10月~12月，摩根銀行、世界衛(wèi)生組織、美國(guó)國(guó)際戰(zhàn)略研究中心相繼發(fā)布關(guān)于中國(guó)醫(yī)改進(jìn)展評(píng)估的報(bào)告，表明中國(guó)新的醫(yī)改確實(shí)對(duì)全球產(chǎn)生了影響。

總體而言，國(guó)際學(xué)術(shù)界、相關(guān)國(guó)際機(jī)構(gòu)都對(duì)中國(guó)新醫(yī)改的進(jìn)展和階段性成果給予了很高的評(píng)價(jià)。這樣的高度評(píng)價(jià)建立在適應(yīng)國(guó)情的中國(guó)醫(yī)改大政方針的制定、穩(wěn)步扎實(shí)的推進(jìn)和初步取得的成效之上。

最佳觀察案例

中國(guó)醫(yī)改最受國(guó)際肯定的是正確的改革方向。

中國(guó)的新醫(yī)改在方向上最大的調(diào)整是改革目標(biāo)向健康回歸，將健康作為醫(yī)療衛(wèi)生體制改革、醫(yī)療衛(wèi)生體系重構(gòu)的最終目標(biāo)。正是基于這樣的定位，才引出了公共醫(yī)療衛(wèi)生公益性和政府主導(dǎo)、政府和市場(chǎng)相結(jié)合的改革基調(diào)，才制定了更強(qiáng)調(diào)公平、向農(nóng)村和基層傾斜的改革策略。

政府強(qiáng)化了在醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域的責(zé)任，在醫(yī)療籌資保障、公共衛(wèi)生服務(wù)、藥品流通使用和基層衛(wèi)生服務(wù)體系等方面都制定了配套措施。政府醫(yī)療衛(wèi)生投入的增加，是不爭(zhēng)的事實(shí)。雖然我國(guó)公共財(cái)政支出中衛(wèi)生支出的比重遠(yuǎn)低于國(guó)際平均水平，甚至低于低收入國(guó)家平均水平(10%左右)，但新醫(yī)改以來(lái)，這一比重逐漸提高，從2008年的4.4%，提高到2011年5.8%。中央財(cái)政支出中衛(wèi)生支出的比重也逐步提高，2011年達(dá)到3.1%。雖然這一比例和國(guó)際比較仍然很低，但是畢竟2006年之前只有0.2%左右，進(jìn)步能夠看到。

國(guó)際上較高的評(píng)價(jià)還基于在中國(guó)的新醫(yī)改中，政府的責(zé)任得到強(qiáng)化，同時(shí)，“保基本”、“強(qiáng)基層”被作為改革的重點(diǎn)，資源向長(zhǎng)期被忽視的農(nóng)村、基層傾斜，農(nóng)村、貧困地區(qū)以及弱勢(shì)群體得到優(yōu)先保障，基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系得到重構(gòu)和改善。醫(yī)改三年以來(lái)，中國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的可及性和公平性發(fā)生了可喜的變化，為實(shí)現(xiàn)到2020年人人享有基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的改革目標(biāo)奠定了基礎(chǔ)。

這樣的改革方向定位，正是國(guó)際醫(yī)療衛(wèi)生制度發(fā)展的趨勢(shì)，是世界衛(wèi)生組織等國(guó)際機(jī)構(gòu)近年來(lái)對(duì)各國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生改革的期待。粗略地分一下，現(xiàn)代醫(yī)療衛(wèi)生制度在發(fā)展中經(jīng)歷了三個(gè)思潮：

第一個(gè)思潮是二戰(zhàn)以后將覆蓋全民的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)和保障作為國(guó)家福利。作為市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)的一種自我調(diào)整，二戰(zhàn)后歐洲國(guó)家紛紛建立起國(guó)家福利體系。這一思潮到1960年代達(dá)到一個(gè)新的高潮，成為當(dāng)時(shí)社會(huì)運(yùn)動(dòng)的一個(gè)分支。加拿大建立了全民醫(yī)療保險(xiǎn)體系，美國(guó)建立了針對(duì)老人和窮人的聯(lián)邦醫(yī)療保險(xiǎn)和窮人醫(yī)療救助制度。這個(gè)思潮一直延續(xù)到上個(gè)世紀(jì)70年代末，1978年《阿拉木圖宣言》提出了人人享有衛(wèi)生保健的目標(biāo)。

進(jìn)入上個(gè)世紀(jì)80年代，受激進(jìn)主義和新自由主義經(jīng)濟(jì)政策的影響，全球醫(yī)改也進(jìn)入第二個(gè)思潮，競(jìng)爭(zhēng)成為改革的主旋律，商業(yè)化、契約化、分權(quán)化、私有化等市場(chǎng)化改革策略在各國(guó)得到不同程度、不同范圍的實(shí)踐。作為對(duì)新凱恩斯主義(凱恩斯的經(jīng)濟(jì)理論認(rèn)為，宏觀的經(jīng)濟(jì)趨向會(huì)制約個(gè)人的特定行為)和國(guó)家福利制度的反思和調(diào)整，這些改革策略有利于提高醫(yī)療衛(wèi)生體系的效率，尤其是醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的微觀運(yùn)行效率。但矯枉過(guò)正，很多國(guó)家的政府卸去了在醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域本應(yīng)承擔(dān)的責(zé)任。這些市場(chǎng)化的改革，沒有提高醫(yī)療衛(wèi)生體系的宏觀效率——以較低的投入獲得更大的健康產(chǎn)出，甚至離這一根本目標(biāo)更遠(yuǎn)了。

之后，全球醫(yī)改進(jìn)入了第三次浪潮。從2000年世界衛(wèi)生報(bào)告對(duì)全球醫(yī)療衛(wèi)生體系的績(jī)效進(jìn)行排名開始，之后的世界衛(wèi)生報(bào)告主題又回到《阿拉木圖宣言》的理念，強(qiáng)調(diào)人人享有、全民覆蓋，強(qiáng)調(diào)初級(jí)衛(wèi)生保健，強(qiáng)調(diào)政府在醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域的責(zé)任。

基于這樣的醫(yī)改主題和方向，中國(guó)醫(yī)改無(wú)疑是最佳的觀察案例之一。這樣說(shuō)不僅僅因?yàn)橹袊?guó)是人口最多的發(fā)展中國(guó)家，是一個(gè)轉(zhuǎn)型中的大國(guó)，中國(guó)的改革經(jīng)驗(yàn)和教訓(xùn)可被其他國(guó)家借鑒，還因?yàn)橹袊?guó)在健康和醫(yī)療衛(wèi)生方面的國(guó)際形象發(fā)生了天翻地覆的轉(zhuǎn)變。在1978年的阿拉木圖會(huì)議上，中國(guó)作為探索人人享有衛(wèi)生保健的典范，被推為榜樣;而30年后，在2008年的世界衛(wèi)生報(bào)告中，中國(guó)卻已然是一個(gè)積弊頗多的典型。從政府提供服務(wù)模式到明顯的利益驅(qū)動(dòng)提供服務(wù)模式，中國(guó)的醫(yī)療衛(wèi)生體制經(jīng)歷了兩個(gè)截然不同的發(fā)展階段。國(guó)際上期待，從2009年啟動(dòng)的中國(guó)醫(yī)改，可以找到一條更合理的政府和市場(chǎng)相結(jié)合的中國(guó)醫(yī)改道路。

客觀看待問(wèn)題

雖然國(guó)際上對(duì)中國(guó)醫(yī)改三年來(lái)的進(jìn)展和階段性成果都給予了很高評(píng)價(jià)，但是，“看病貴、看病難”等問(wèn)題的解決離中國(guó)公眾的期待顯然還有距離。

自2003年以來(lái)，中國(guó)政府不斷增加對(duì)醫(yī)療衛(wèi)生的投入，個(gè)人衛(wèi)生支出占衛(wèi)生總費(fèi)用的比重逐漸下降，但是近幾年衛(wèi)生總費(fèi)用的上漲很快，因此個(gè)人醫(yī)療衛(wèi)生支出水平繼續(xù)較快增長(zhǎng)，2009、2010年個(gè)人衛(wèi)生支出對(duì)衛(wèi)生總費(fèi)用增長(zhǎng)的貢獻(xiàn)率基本維持在2008年的水平。醫(yī)患矛盾也時(shí)有發(fā)生。當(dāng)然，這并不能否定醫(yī)改的成效。

首先，客觀地講，不同人群在醫(yī)改中的獲益程度不同，評(píng)價(jià)也自然有所不同。一方面，“保基本”、“強(qiáng)基層”優(yōu)先體現(xiàn)的是公平，新型農(nóng)村合作醫(yī)療、城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)和基層醫(yī)療服務(wù)體系的建設(shè)，讓農(nóng)村人口、城市低收入人口從醫(yī)療保障和服務(wù)條件較差的狀況下，快速獲得了一定程度的醫(yī)療保障和服務(wù)，相對(duì)于城鎮(zhèn)職工和事業(yè)單位人群，他們的受益更為明顯。醫(yī)改成為很多地方城鄉(xiāng)統(tǒng)籌改革實(shí)踐的重要內(nèi)容。另一方面，醫(yī)改畢竟不只是做增量，必然會(huì)動(dòng)一些“存量”，重新配置資源，醫(yī)療衛(wèi)生體系中利益相關(guān)群體必然有得有失，有一些反對(duì)意見也是預(yù)料之中，尤其是在原有體制中獲益最多的群體，最容易感到利益受損，因此反對(duì)意見更大。

其次，這是由醫(yī)改的階段性決定的。全民覆蓋的醫(yī)療衛(wèi)生制度需分階段建立。過(guò)去三年醫(yī)改，基本上對(duì)應(yīng)了第一階段：實(shí)現(xiàn)基本籌資保障的全民覆蓋，恢復(fù)基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)網(wǎng)絡(luò)。

從擴(kuò)大醫(yī)療籌資保障覆蓋的速度看，中國(guó)醫(yī)改在較短時(shí)間內(nèi)，使基本醫(yī)療保障的覆蓋率達(dá)到95%以上，是一個(gè)很了不起的成績(jī)。雖然我們的醫(yī)保覆蓋水平、報(bào)銷范圍和報(bào)銷比例還有待提高，但這一成績(jī)還是受到了國(guó)際上的高度關(guān)注和評(píng)價(jià)。誰(shuí)也不能指望三年五項(xiàng)重點(diǎn)工作就能夠解決所有問(wèn)題，醫(yī)改有待進(jìn)一步推進(jìn)。醫(yī)改“十二五”規(guī)劃標(biāo)志著醫(yī)改進(jìn)入了第二階段，期待接下來(lái)的四年，中國(guó)醫(yī)改能夠同樣如期完成預(yù)定目標(biāo)。

系統(tǒng)協(xié)調(diào)推進(jìn)

當(dāng)然，必須承認(rèn)，醫(yī)改中還有很多關(guān)鍵問(wèn)題沒有觸及和解決，還有待進(jìn)一步的配套措施出臺(tái)。正如《柳葉刀》文章中對(duì)中國(guó)醫(yī)改提出的一些建議：醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)至少包括醫(yī)療衛(wèi)生籌資體系、醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系、醫(yī)療衛(wèi)生監(jiān)督管理體系，以及藥品生產(chǎn)流通、醫(yī)療衛(wèi)生人才培養(yǎng)等五個(gè)主要的子體系，其中，籌資體系、服務(wù)提供體系和監(jiān)督管理體系是最為核心的組成部分，必須協(xié)同推進(jìn)，才能最終實(shí)現(xiàn)改革目標(biāo)。

筆者認(rèn)為，籌資體系、服務(wù)提供體系好比是一條船上的兩個(gè)槳，監(jiān)督管理體系就是船的舵。目前籌資體系的改革步伐更快，而服務(wù)提供體系的改革相對(duì)滯后。一個(gè)槳?jiǎng)澦蜁?huì)原地打轉(zhuǎn)。船舵出了問(wèn)題，就會(huì)南轅北轍。此外，醫(yī)改的核心之一是扭轉(zhuǎn)醫(yī)生和醫(yī)院盡可能多開藥、多提供醫(yī)療服務(wù)的逐利激勵(lì)，也就是常說(shuō)的“以藥補(bǔ)醫(yī)”和“以器械補(bǔ)醫(yī)”機(jī)制。要通過(guò)財(cái)政投入機(jī)制、基本藥物制度、醫(yī)院補(bǔ)償機(jī)制、醫(yī)生人事制度等一系列配套改革“建機(jī)制”，開展破除“以藥補(bǔ)醫(yī)”的綜合改革。在監(jiān)督管理方面，要改變“九龍治水”的格局，促進(jìn)五大體系的協(xié)調(diào)發(fā)展。

總之，國(guó)際上對(duì)中國(guó)醫(yī)改的高度評(píng)價(jià)，既讓我們感到鼓舞，也讓我們能夠借機(jī)反思。對(duì)于正確的做法，我們應(yīng)當(dāng)繼續(xù)堅(jiān)持并予以完善，對(duì)于不足之處，要清醒地認(rèn)識(shí)到，既有客觀原因造成，也有主觀上的推動(dòng)不力所導(dǎo)致，甚或有政策或制度的缺陷之處，對(duì)此要加以分析和改進(jìn)。對(duì)于改革的階段推進(jìn)，可以更耐心點(diǎn)，但對(duì)于改革的配套協(xié)調(diào)，希望不要讓老百姓等得太久。