【摘要】目的:總結顯微手術切除椎管啞鈴形腫瘤而盡量保護脊柱穩定性的方法。方法:我科從2004年5月~2006年7月，采用顯微手術切除椎管啞鈴形腫瘤22例。其中頸段腫瘤16例，分別采用改良的極外側入路、頸前入路、分次后正中和前路聯合切除并行內固定加植骨融合，后正中入路全椎板切除加椎管成形或半椎板切除。胸段腫瘤2例采用半椎板切除，1例采用全椎板切除。3例腰段腫瘤采用半椎板切除，其中2例行釘棒固定。結果:腫瘤全切除20例，次全切除2例。所有病例術后癥狀均明顯改善。18例隨訪9～18個月，無復發或脊柱不穩定。結論:大部分椎管啞鈴形腫瘤可采用半椎板切除手術，極外側入路適用于微創切除體積較大的高頸段腫瘤，對骨質破壞嚴重的腫瘤和完全切除一側小關節者需行內固定手術。

【關鍵詞】椎管 腫瘤 顯微外科手術

隨著顯微外科技術的不斷完善和脊柱內固定技術的發展，我科從2004年5月~2006年7月采用顯微手術切除椎管啞鈴形腫瘤22例，必要時采用內固定技術以保證脊柱穩定性，療效顯著，現報道如下。

1、對象與方法

1.1 一般資料 男12例，女10例;年齡19~71歲，平均41.6歲。腫瘤部位：C1，28例，C2，31例，C3，43例，C6，74例，T5，61例，T6，71例，T12~L11例，L3，41例，L4，51例，L5~S11例。神經鞘瘤19例，神經纖維瘤3例。頸段腫瘤表現為一側肢體運動障礙3例，雙側肢體運動障礙4例，一側或雙側上肢麻木5例，頸部包塊4例，其中1例上肢麻木病人伴陣發性頭暈、視物模糊，經檢查排除腦血管病變。2例中胸段病人表現為下肢麻木、無力和束帶感，1例下胸段病人表現為腰痛和小便異常。腰段病人表現為一側下肢疼痛、麻木。所有病例均行X-線平片和MRI檢查，懷疑腫瘤與椎動脈有關者再行MRA或DSA檢查。腫瘤椎管內部分均偏向脊髓一側，其中達到或超過中線5例。椎管外部分長徑0.1~1cm4例，1.1~2cm7例，2.1~3cm4例，>3cm7例。

1.2 手術方法 ①頸段腫瘤：4例采用后外側肌間入路進入椎管，1例采用頸前入路，1例巨大腫瘤采用分次后正中和前路聯合切除并行后方和前方內固定，1例超過中線的腫瘤采用全椎板切除加椎管成形，1例C1，2腫瘤未切除椎板即可切除，1例曾于外院手術但腫瘤復發的病人以原后正中入路，7例采用后正中入路半椎板切除。②胸段腫瘤：2例采用半椎板切除，1例病人患慢性阻塞性肺炎、肺大泡，呼吸功能不全為縮短手術時間采用全椎板切除。③腰段腫瘤：均采用半椎板切除，其中2例椎管外腫瘤較大，術中切除單側小關節，腫瘤切除后行釘棒固定。

后外側肌間入路者取側臥位，病側在上，其余均取俯臥位，上、中頸段者采用有創頭架固定頭部。主要剝離病側椎旁肌，以自動牽開器牽開，咬除病側椎板及黃韌帶，上下以能顯露腫瘤上下極為界。保留對側椎板、棘突、棘間韌帶和棘上韌帶。注意C1部位的腫瘤需咬除部分枕骨以協助顯露?？v行切開硬膜并懸吊，在顯微鏡下先行椎管內腫瘤分塊切除。若脊髓阻擋視野，可用細絲線牽引蛛網膜以幫助顯露。切除椎管外部分腫瘤則需切除小關節，切除程度由腫瘤大小決定。同時要剝離部分附著于橫突上的肌肉，以能顯露腫瘤為宜。腫瘤嚴格在囊內切除，頸段者注意椎動脈的保護。術后嚴密縫合硬膜，防止腦脊液漏。必要時可用生物膠修補。術中證實6例腫瘤完全在硬膜外。

2、結果

腫瘤全切除20例，次全切除2例。所有病例術后癥狀均明顯改善，其中2例頸段巨大腫瘤病人術后2~7d出現呼吸無力、排痰困難、低氧血癥，重新氣管插管3d后逐漸恢復;1例頸段巨大腫瘤病人術后出現腦脊液漏皮下積液，經穿刺置管引流數日后恢復正常。18例隨訪9~18個月，無一例復發或出現脊柱不穩定

3、討論

椎管啞鈴形腫瘤多為神經鞘瘤或神經纖維瘤，且多來源于脊神經后根，大多偏向椎管一側，多數可應用顯微神經外科技術采用半椎板切除方法手術。本組7例頸段腫瘤、2例胸段腫瘤及3例腰段腫瘤采用半椎板切除，皮膚切口僅5cm左右，顯微鏡下順利切除腫瘤。

頸椎管較寬敞^①，尤其適合采用半椎板切除術。本組1例最大徑2cm的C1，2腫瘤在沒有切除椎板的情況下，即將腫瘤切除;3例腫瘤椎管內部分達到或超過中線，經半椎板全切，未損傷脊髓。通常腫瘤與脊髓黏連較輕，分離較易。個別囊性變的腫瘤有黏連，但只要在顯微鏡下仔細操作，也可完全分離。對于腹側腫瘤，在部分切除、小心分離后，可輕柔地將腫瘤牽至側后方再切除。一般認為，牽拉腫瘤時脊髓的旋轉<45°即是安全的。對于椎管外的腫瘤，我們的經驗是：在顯微鏡下，長徑<1cm的腫瘤，可保持小關節的完整;1.1~2cm的腫瘤，僅需要切除部分小關節即能全切除腫瘤。

文獻報道半椎板切除最多可顯露椎管外4cm以內的腫瘤^②，本組對4例上頸段腫瘤椎管外部分>3cm者，采用改良的枕下遠外側入路，我們稱為后外側肌間入路，該入路皮膚采用直切口，手術路徑經枕頸部肌肉間，直接顯露硬膜內外病變，腫瘤的椎旁部分位于胸鎖乳突肌后的枕三角內，可充分顯露^③，創傷小，對脊髓牽拉小，可Ⅰ期切除高頸段椎管內外啞鈴形腫瘤。根據腫瘤范圍切除C1和(或)C2半側椎板^④，保留對側椎板、棘突和韌帶對穩定性沒有影響^⑤⑥⑦。椎動脈一般位于腫瘤峽部前方，術中根據C1橫突、椎動脈外側的C2神經根和椎動脈周圍的靜脈叢^⑧等標志保護椎動脈。當腫瘤體積較大時，先行囊內切除，待腫瘤體積縮小后，再分離囊壁與椎動脈的黏連，本組1例腫瘤與椎動脈黏連過于緊密，行次全切除。C1，2部位的腫瘤向上擴展時，可使腦干向背側及病變對側移位，后組腦神經受牽拉變細延長，應加以保護;本組2例頸段巨大腫瘤病人術后3~7d出現呼吸無力、排痰困難、低氧血癥，估計與術中后組腦神經受到牽拉有關。對于后組腦神經可能受到影響的病人，建議推遲氣管插管的拔管時間。本組1例早期病人術后出現腦脊液漏皮下積液，經穿刺置管引流數日后恢復正常，此后注意嚴密縫合硬膜，未再出現此現象。

切除骨質破壞嚴重的啞鈴形腫瘤，必須具備良好的內固定技術。一側小關節的完全切除增加了脊柱不穩定的因素，個別病例將出現脊柱畸形，切除全椎板和完全單側關節者，除了年老體弱者外，均應行固定手術^⑨⑩。本組1例中頸段腫瘤椎管外部分>3cm者，采用頸前入路，切除腫瘤后行前方植骨加內固定術;1例骨質破壞嚴重的巨大腫瘤先采用后正中入路切除脊髓后外側腫瘤并行后方內固定術，二期手術經前路切除前方腫瘤并行植骨融合加內固定術達到腫瘤次全切。前方入路的優點是：切除向腹側發展的腫瘤，不需牽動脊髓，切除骨質破壞嚴重的巨大腫瘤后可行椎體間植骨融合，從而增強穩定性。本組2例腰段腫瘤椎管外部分較大者，術中完全切除一側小關節，待腫瘤切除后行釘棒固定。對于術前認為無法在半椎板開窗下切除的腫瘤，我們采用了超聲骨刀連同脊突切下椎板，術后椎板復位，通過鈦板、鈦釘固定來增強穩定性，也取得了很好療效。

對于椎管啞鈴形腫瘤，原則上先切除椎管內部分，后切除椎管外部分，因為先切除椎管外部分時，若操作粗暴，容易加重脊髓損害^⑾⑿。隨著手術操作的不斷熟練，我們對胸椎管、腰椎管啞鈴形腫瘤同樣采用半椎板切除，雖然操作空間較頸椎管略為狹窄，但應用顯微技術，完全可全切腫瘤而不造成脊髓和正常神經根的損害。另外，對于完全位于硬膜外的腫瘤，只要術前和術中能準確判斷，我們采用切開腫瘤被膜，分塊或整塊切除腫瘤而不切開硬脊膜，相應地減少了椎旁肌肉的剝離和椎板骨質的破壞，進一步減少了對穩定性的影響。

【參考文獻】

[1] 劉曉陽, 湯繼文. 頸椎啞鈴形椎管腫瘤的手術治療15例報告[J].中國脊柱脊髓雜志, 2003,13(8):492-493.

[2] MCCORMICK P C.Surgical management of dumbbell tumors of the cervical spine [J]. Neurosurgery,1996,38(2):294-300.

[3] GEORGE B, LOT G.Neurinomas of the first two cervical nerve roots: a series of 42 cases [J]. J Neurosurg, 1995, 82(6):917-923.

[4] BABU R P, SEKHAR L N, WRIGHT D C. Extreme lateral transcondylar approach: technical improvements and lessons learned [J]. J Neurosurg, 1994, 81(1): 49-59.

[5] 楊俊, 劉偉明, 王江飛. 頸部椎管內外腫瘤的外科治療[J]. 首都醫科大學學報, 2004, 25(2): 236-238.

[6] 胥少汀, 劉樹清, 孫天勝, 等. 擴大半椎板切除術治療頸脊髓損傷[J].中華外科雜志,1999, 37(10): 607-609.

[7] 徐波, 金大地, 史占軍, 等. 中下頸椎小關節部分切除對頸椎穩定性影響的生物力學研究[J]. 中國脊柱脊髓雜志,1995, 5(3):115-118.

[8] PARLATO C, TESSITORE E, SCHONAUER C, et al. Management of benign craniovertebral junction tumors [J]. Acta Neurochir (Wien), 2003, 145(1):31-36.

[9] O'TOOLE J E, MCCORMICK P C. Midline ventral intradural schwannoma of the cervical spinal cord resected via anterior corpectomy with reconstruction: technical case report and review of the literature [J]. Neurosurgery, 2003, 52(6): 1482-1486.

[10] 程東源, 張紀, 段國升, 等. 側方入路半椎板切除治療脊髓啞鈴形腫瘤和脊髓腹側腫瘤(附35例報告)[J]. 解放軍醫學雜志,1992,17(4):265-267.

[11] OSADA H.Novel surgical approach to neurogenic dumbbell tumors [J].Ann Thorac Surg,1995, 60(5):1458-1459.

[12] 舒凱, 雷霆, 陳勁草, 等. 椎管啞鈴形腫瘤手術方法的探討[J].臨床外科雜志, 2004,12(5): 314-315.