【摘要】目的：分析子宮捆扎在治療剖宮產(chǎn)術(shù)中出血的應(yīng)用價(jià)值。方法：回顧2年來(lái)在我院剖宮產(chǎn)術(shù)中，行子宮捆扎(21例)和宮腔紗條填塞(39例)的病例，分析比較24h內(nèi)的出血量、產(chǎn)后出血發(fā)生率以及術(shù)后血漿中的選擇素D二聚體。結(jié)果：與宮腔填塞組相比，子宮捆扎組24h內(nèi)的出血量、選擇素和D二聚體顯著減少，產(chǎn)后出血率降低(P<0.05)。結(jié)論：子宮捆扎是治療剖宮產(chǎn)術(shù)中出血的重要措施之一。

【關(guān)鍵詞】 剖宮產(chǎn) 子宮捆扎 宮腔填塞

剖宮產(chǎn)術(shù)中大出血病情兇險(xiǎn)，是產(chǎn)科危重患者嚴(yán)重的并發(fā)癥之一。術(shù)前有效控制誘因，積極治療原發(fā)病，做好充分的術(shù)前準(zhǔn)備是預(yù)防的關(guān)鍵，而術(shù)中早識(shí)別，做到積極果斷治療，則能有效的防止產(chǎn)后出血，甚至彌漫性血管內(nèi)凝血(DIC)和MODS發(fā)生。本文總結(jié)了2005年1月至2007年3月在我院剖宮產(chǎn)術(shù)中，因出血多而行子宮捆扎和宮腔紗條填塞的病例，分析治療結(jié)果，評(píng)價(jià)子宮捆扎在治療剖宮產(chǎn)出血中的應(yīng)用價(jià)值。

1 資料和方法

1.1 臨床資料 2005年1月至2007年3月在我院因剖宮產(chǎn)術(shù)中，因出血多而行子宮捆扎的患者21例，術(shù)后出血量180ml～540ml;行宮腔紗布填塞的患者39例，術(shù)后出血量270 ml～710ml，年齡23歲～42歲，孕周37周～42周。導(dǎo)致術(shù)中出血的誘因和原因有宮縮乏力、妊娠期肝內(nèi)膽汁淤積癥、子癇前期(重度)、胎盤(pán)早剝和血小板減少癥等。

1.2 方法

1.2.1 子宮捆扎法(BLynch technique) 見(jiàn)圖1^①，腸線在子宮切口下緣距右側(cè)3cm處進(jìn)針入宮腔至切口上緣距側(cè)方4cm出針，由宮底垂直繞向子宮后壁，與前壁相應(yīng)部位進(jìn)針入宮腔，水平出針至左側(cè)子宮后壁，將腸線拉出，垂直至宮底繞至子宮前壁，進(jìn)針左側(cè)切口相應(yīng)上下緣，在助手加壓宮體協(xié)助下，牽拉線頭和線尾，收緊，見(jiàn)切口和陰道無(wú)活動(dòng)性出血后，打結(jié)，繼而縫合子宮切口。

1.2.2 ELISA法檢測(cè) 采術(shù)后靜脈血，分別置于含有109mmol/L枸櫞酸鈉抗凝劑和EDTAK2抗凝的硅化管中，3000r/min離心10min，收集上層血漿置于-30℃冰箱保存。采用ELISA法檢測(cè)D二聚體和P選擇素，按試劑盒說(shuō)明書(shū)操作(P選擇素和D二聚體試劑盒為上海門(mén)捷生物技術(shù)公司產(chǎn)品)。

1.3 觀察指標(biāo) 24h內(nèi)出血量、產(chǎn)后出血率以及術(shù)后血漿中的P選擇素、D二聚體濃度。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS 11.0統(tǒng)計(jì)軟件，對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行t檢驗(yàn)和χ2檢驗(yàn)，P<0.05有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組術(shù)后24h內(nèi)出血量及P選擇素、二聚體比較子宮捆扎組24h內(nèi)的出血量顯著少于宮腔填塞組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05);同樣，其P選擇素和D二聚體顯著小于宮腔填塞組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

注：*與宮腔填塞組P<0.05。

2.2 子宮捆扎術(shù)產(chǎn)后出血發(fā)生率顯著低于宮腔填塞 P<0.05。

注：*與宮腔填塞組比較P<0.05。

3 討論

針對(duì)剖宮產(chǎn)術(shù)中大出血的治療，除應(yīng)用機(jī)械性或物理方法刺激子宮收縮外，宮壁還可以注射縮宮素、米索前列醇、欣母沛等。經(jīng)這些處理無(wú)效時(shí)，甚至發(fā)展到子宮切除。多年來(lái)，宮腔紗條填塞的臨床應(yīng)用，在一定程度上減少了產(chǎn)后出血的發(fā)生，防止發(fā)展到DIC和子宮切除階段。但宮腔填塞紗條一方面增加術(shù)后感染的機(jī)會(huì);另一方面，宮腔紗條抽出后，一些孕婦仍出現(xiàn)大量出血。2年來(lái)，本院醫(yī)務(wù)人員采用子宮捆扎法治療術(shù)中出血取得良好的效果。

選擇素大多存在于血小板α顆粒膜上的膜糖蛋白，具有介導(dǎo)活化血小板或內(nèi)皮細(xì)胞與中性粒細(xì)胞及單核細(xì)胞黏附的功能，在早期出血和血栓形成中起重要作用^②③。二聚體(DDimer)作為交聯(lián)纖維蛋白的降解產(chǎn)物，它的升高反映了機(jī)體凝血活性升高和血栓形成，是診斷活動(dòng)性纖溶較好的指標(biāo)，對(duì)血栓形成性疾病如DIC、深靜脈血栓形成、腦血管疾病、肺栓塞等疾病均有重要的診斷價(jià)值^④。本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，子宮捆扎術(shù)后的出血量顯著少于宮腔填塞，產(chǎn)后出血的比例也顯著低于宮腔填塞組;同樣，其P選擇素和D二聚體的濃度顯著小于宮腔填塞組。可見(jiàn)，與宮腔填塞相比，子宮捆扎法更能有效地減少產(chǎn)后出血，防止DIC的發(fā)生。

宮腔填塞和子宮捆扎作為搶救剖宮產(chǎn)術(shù)中出血的兩種重要措施，操作簡(jiǎn)便，能保留子宮，生育功能不受影響，減少孕婦痛苦及費(fèi)用，適合于各級(jí)醫(yī)院。根據(jù)本研究，相對(duì)于宮腔紗條填塞，子宮捆扎治療剖宮產(chǎn)術(shù)中出血更為有效，是搶救術(shù)中出血的重要措施。但是，對(duì)于前置胎盤(pán)所致術(shù)中出血，由于胎盤(pán)附著于子宮下段，剝離后子宮下段收縮差，剝離面彌漫性滲血，局部填塞壓迫為妥。可見(jiàn)，選擇適宜治療方法需根據(jù)病情而定。如術(shù)中發(fā)現(xiàn)宮腔填塞和子宮捆扎不能達(dá)到有效的止血，子宮切除仍是搶救生命的重要手段。

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